What alternative anti‑emetic options can be used to treat nausea and vomiting?

Alternativas Antiemética para Náuseas y Vómitos

Para náuseas y vómitos refractarios o como terapia de rescate, la olanzapina 5-10 mg oral diariamente es la opción más efectiva basada en evidencia de categoría 1, seguida por antagonistas 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón), metoclopramida, y benzodiacepinas como lorazepam. 1

Agentes de Primera Línea para Rescate

Antipsicótico Atípico (Más Efectivo)

• Olanzapina 5-10 mg vía oral diariamente es la opción de categoría 1 más fuerte para náuseas y vómitos refractarios 1
• Superior a metoclopramida en estudios comparativos para náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia 1

Antagonistas 5-HT3 (Altamente Efectivos y Seguros)

• Ondansetrón 16-24 mg oral diariamente u 8-16 mg IV es efectivo y seguro, sin causar sedación ni acatisia 1, 2
• Granisetrón 1-2 mg oral diariamente o 1 mg oral dos veces al día, o 0.01 mg/kg (máximo 1 mg) IV diariamente 1
• Ondansetrón puede usarse como agente de primera línea en el departamento de emergencias debido a su perfil de seguridad superior 2
• Monitorear prolongación del intervalo QT, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardíaco 3

Procinéticos y Antagonistas Dopaminérgicos

• Metoclopramida 10-20 mg oral/IV cada 4-6 horas es efectiva pero requiere vigilancia por acatisia 1, 4
• Disminuir la velocidad de infusión reduce la incidencia de acatisia 2
• Tratar acatisia con difenhidramina 50 mg IV si ocurre 2
• Mayor riesgo de efectos adversos cuando se combina con ISRS como escitalopram debido a mecanismos serotoninérgicos superpuestos 3

Benzodiacepinas (Para Ansiedad Asociada)

• Lorazepam 0.5-2 mg oral/sublingual/IV cada 6 horas es útil cuando la ansiedad contribuye a las náuseas 1

Agentes de Segunda Línea

Fenotiazinas

• Proclorperazina 25 mg supositorio rectal cada 12 horas o 10 mg oral/IV cada 6 horas 1
• Prometazina 25 mg supositorio rectal cada 6 horas o 12.5-25 mg oral/IV (solo línea central) cada 4-6 horas 1
• Prometazina es más sedante que otros agentes y tiene potencial de daño vascular con administración IV 2
• Útil cuando la sedación es deseable 2

Otros Antagonistas Dopaminérgicos

• Haloperidol 0.5-2 mg oral/IV cada 4-6 horas 1
• Monitorear síntomas extrapiramidales, particularmente en hombres jóvenes 5

Anticolinérgicos

• Escopolamina 1.5 mg parche transdérmico, 1 parche cada 72 horas 1

Cannabinoides (Reservados para Casos Refractarios)

• Dronabinol 5-10 mg oral cada 4-6 horas 1
• Nabilona 1-2 mg oral dos veces al día 1
• La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) establece que hay evidencia insuficiente para recomendar cannabinoides sobre antieméticos estándar aprobados por FDA para profilaxis inicial 6
• Reservar nabilona como agente de segunda línea o rescate cuando fallan antieméticos de primera línea 6
• Considerar para pacientes con síntomas refractarios que no han respondido a metoclopramida, proclorperazina u olanzapina 6

Corticosteroides

• Dexametasona 12 mg oral/IV diariamente puede agregarse como terapia adyuvante 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Agregar un agente de una clase farmacológica diferente al régimen actual 1
2. Primera elección: Olanzapina 5-10 mg oral diariamente (evidencia categoría 1) 1
3. Segunda elección: Ondansetrón 16-24 mg oral o 8-16 mg IV (perfil de seguridad superior) 1, 2
4. Tercera elección: Metoclopramida 10-20 mg oral/IV cada 4-6 horas (vigilar acatisia) 1
5. Agregar lorazepam 0.5-2 mg cada 6 horas si hay componente de ansiedad 1
6. Si persisten síntomas: Considerar fenotiazinas (proclorperazina o prometazina) 1
7. Para casos refractarios: Cannabinoides (dronabinol o nabilona) 1, 6

Respuesta al Tratamiento de Rescate

• Si las náuseas y vómitos están controlados: Continuar medicamentos de rescate en horario programado, no PRN 1
• Considerar cambiar la terapia antiemética a tratamiento primario de nivel superior para el próximo ciclo 1
• Si no hay respuesta: Reevaluar y considerar ajustes de dosis y/o agregar secuencialmente un agente de una clase farmacológica diferente 1

Advertencias Importantes

• NO usar opioides (morfina, fentanilo, metadona) ya que empeoran las náuseas y conllevan alto riesgo de adicción 5
• NO prescribir dronabinol o nabilona para náuseas inducidas por cannabis, ya que agregar más cannabinoides para tratar toxicidad por cannabinoides es contraproducente 5
• Monitorear prolongación del intervalo QT con antagonistas 5-HT3 y algunos antagonistas dopaminérgicos como metoclopramida 4
• Los antagonistas dopaminérgicos pueden causar efectos adversos extrapiramidales, particularmente en niños 4
• Iniciar con dosis más bajas en pacientes ancianos o debilitados (ej. haloperidol 0.5 mg, lorazepam 0.5 mg) 5