Manajemen Pasien Pasca-Henti Jantung dengan Asidosis Metabolik Berat, Gagal Ginjal Akut, dan Sepsis

Prioritas Utama: Hemodialisis Segera

Pasien ini memerlukan hemodialisis intermiten segera—dalam 1–2 jam—karena kombinasi asidosis metabolik berat (pH 7.15, base excess -15), gagal ginjal akut berat (kreatinin 9.3 mg/dL), hiperkalemia yang kemungkinan ada, dan kegagalan terapi konservatif. 1 Hemodialisis adalah satu-satunya intervensi yang dapat mengoreksi asidosis, mengeluarkan kalium dengan cepat, dan mengatasi overload volume secara simultan dalam 3–4 jam. 1

Indikasi Absolut untuk Hemodialisis Segera

Asidosis metabolik berat dengan pH < 7.2 yang persisten meskipun ventilasi optimal merupakan indikasi Kelas IIa untuk terapi pengganti ginjal menurut European Society of Cardiology 1
Gagal ginjal akut dengan ureum 178 mg/dL dan kreatinin 9.3 mg/dL menunjukkan kehilangan fungsi ginjal yang hampir total 1
Kombinasi keempat kriteria—asidosis berat, kemungkinan hiperkalemia, overload volume, dan oliguria/anuria—merupakan indikasi absolut untuk dialisis segera 1
Hemodialisis intermiten (IHD) adalah modalitas lini pertama untuk koreksi cepat asidosis metabolik-respiratorik kombinasi yang berat 1

Mengapa Bukan Bikarbonat Intravena?

Bikarbonat natrium dikontraindikasikan secara absolut pada pasien ini. 1 Alasan:

Surviving Sepsis Campaign secara eksplisit merekomendasikan menghindari bikarbonat natrium untuk asidosis laktat akibat hipoperfusi ketika pH ≥ 7.15 (rekomendasi lemah, bukti kualitas sedang) 1
Dua uji klinis acak tersamar menunjukkan tidak ada perbaikan dalam variabel hemodinamik atau kebutuhan vasopresor dengan pemberian bikarbonat pada pasien septik 1
Bahaya potensial bikarbonat dalam konteks ini meliputi overload natrium/cairan, peningkatan produksi laktat, peningkatan PaCO₂, dan penurunan kalsium terionisasi 1
Pemberian bikarbonat dosis besar sebelum dialisis menambah beban natrium, memperburuk overload volume, meningkatkan PaCO₂ (memerlukan ventilasi menit yang lebih tinggi), dan menurunkan kalsium terionisasi, hanya memberikan perbaikan pH sementara 1

Protokol Hemodialisis untuk Asidosis Berat

Parameter	Target yang Direkomendasikan
Konsentrasi bikarbonat dialisat	35–40 mmol/L (konsentrasi lebih tinggi untuk koreksi asidosis lebih cepat) [1]
Laju aliran darah	300–400 mL/menit [1]
Laju aliran dialisat	500–800 mL/menit [1]
Durasi terapi (awal)	3–4 jam [1]
Target ultrafiltrasi	Buang 2–4 L, disesuaikan dengan tingkat keparahan overload volume sambil menghindari hipotensi [1]

Target pasca-dialisis: pH 7.25–7.35, bikarbonat serum 18–22 mmol/L, kalium serum 4.0–5.0 mmol/L, dan euvolemia klinis (resolusi edema paru, perbaikan oksigenasi) 1

Manajemen Ventilator dan Oksigenasi

Optimalisasi Ventilator Sebelum Dialisis

Prioritaskan ventilasi mekanik yang adekuat untuk membersihkan CO₂ yang dihasilkan oleh metabolisme bikarbonat; targetkan PaCO₂ 30–35 mmHg jika bikarbonat menjadi diperlukan 1
Pengaturan ventilator untuk kemungkinan ARDS: pertahankan tekanan plateau < 30 cmH₂O dan volume tidal ≈ 6 mL/kg berat badan ideal; hiperkapnia permisif dapat diterima kecuali asidosis metabolik berat bersamaan 1
Pemantauan laju pernapasan berkelanjutan: takipnea baru dapat mencerminkan hiperventilasi kompensasi untuk asidosis metabolik, penurunan komplians paru akibat pneumonia/efusi, atau gagal napas yang akan terjadi 1

Target Oksigenasi

Berdasarkan pedoman resusitasi pasca-henti jantung, targetkan saturasi oksigen 94–98% kecuali pasien memiliki faktor risiko gagal napas hiperkapnik, dalam hal ini targetkan 88–92% 2
Hindari hiperoksia karena dapat memperburuk cedera otak pasca-henti jantung 2
Pencegahan demam aktif harus dilanjutkan selama 36–72 jam pada pasien pasca-henti jantung yang tetap koma 2

Manajemen Sepsis dan Antibiotik

Prioritas Resusitasi Sepsis (Terapi Lini Pertama)

Resusitasi cairan: berikan bolus kristaloid (misalnya, 30 mL/kg) dengan target tekanan arteri rata-rata (MAP) ≥ 65 mmHg 3
Terapi antimikroba dini: berikan antibiotik spektrum luas dalam jam pertama setelah pengenalan sepsis 3
Kontrol sumber: segera identifikasi dan drainase sistem kemih yang tersumbat atau terinfeksi (misalnya, nefrostomi perkutan) 3
Dukungan vasopresor: mulai norepinefrin jika MAP tetap < 65 mmHg setelah pemberian cairan yang adekuat 3

Evaluasi Antibiotik Saat Ini

Pasien sudah menerima meropenem dan amikasin, yang merupakan kombinasi spektrum luas yang sesuai untuk sepsis nosokomial 4, 5
Pertimbangan dosis untuk gagal ginjal: kedua antibiotik memerlukan penyesuaian dosis pada gagal ginjal berat 4, 5, 6
Amikasin: pada gagal ginjal, dosis harus disesuaikan dengan pemberian dosis normal pada interval yang diperpanjang atau dosis yang dikurangi pada interval tetap 4
Meropenem: penyesuaian dosis diperlukan pada pasien dengan klirens kreatinin ≤ 50 mL/menit 5
Pemantauan kadar amikasin: kadar puncak (30–90 menit setelah injeksi) di atas 35 mikrogram per mL dan kadar trough (tepat sebelum dosis berikutnya) di atas 10 mikrogram per mL harus dihindari 4

Pemantauan Selama Manajemen Sepsis

Gas darah arteri: ulangi setiap 2–4 jam untuk melacak respons pH, bikarbonat, dan PaCO₂ 3
Laktat serum: pengukuran serial memandu kecukupan perfusi jaringan dan efektivitas resusitasi 3
Hemodinamik: pemantauan berkelanjutan MAP, laju jantung, dan output urin sangat penting 3
Fungsi ginjal: nilai kreatinin dan output urin untuk mendeteksi cedera ginjal akut lebih awal 3

Manajemen Hematemesis dan Pertimbangan Hematologi

Hemodialisis dengan Heparin Minimal

Pasien telah menjalani HD dengan heparin minimal karena hematemesis, yang merupakan pendekatan yang tepat 6
Untuk sesi HD berikutnya, pertimbangkan dialisis bebas heparin atau heparin dosis sangat rendah jika hematemesis berlanjut
Pantau waktu pembekuan sirkuit dengan ketat selama dialisis bebas heparin

Evaluasi Perdarahan Gastrointestinal

Lakukan endoskopi gastrointestinal atas segera setelah pasien stabil secara hemodinamik untuk mengidentifikasi dan mengobati sumber perdarahan
Pertimbangkan inhibitor pompa proton dosis tinggi intravena (misalnya, pantoprazol 80 mg bolus diikuti infus 8 mg/jam)
Pantau hemoglobin dan hematokrit setiap 6–8 jam; transfusi jika Hb < 7 g/dL atau jika ada ketidakstabilan hemodinamik

Manajemen Diabetes dan Kontrol Glukosa

Terapi Insulin pada Pasien Kritis

Untuk hiperglikemia umum di ICU, mulai infus insulin pada laju 0.5–1 U per jam dan sesuaikan berdasarkan pengukuran glukosa yang diambil setiap 1–2 jam 7
Targetkan rentang glukosa 140–180 mg/dL (7.8–10.0 mmol/L) untuk mayoritas pasien sakit kritis 7
Infus insulin IV lebih disukai untuk pasien yang tidak stabil secara hemodinamik yang memerlukan dukungan vasopresor, pasien diabetes tipe 1 di ICU, dan kapan pun titrasi cepat dan fleksibel diperlukan untuk kontrol glikemik yang ketat 7

Pemantauan Kalium Selama Terapi Insulin

Ukur kalium serum setiap 2–4 jam selama infus insulin karena insulin mendorong kalium ke intraseluler 7
Pertahankan kalium serum dalam rentang 4.0–5.0 mEq/L dengan menambahkan 20–30 mEq/L kalium ke cairan IV (menggunakan campuran kalium klorida/asetat dan kalium fosfat) setelah fungsi ginjal memungkinkan 7
Jangan mulai insulin jika kalium serum < 3.3 mEq/L; ini adalah kontraindikasi absolut yang didukung oleh bukti Kelas A 7

Pertimbangan Khusus untuk DM Tipe 2

Pasien ini memiliki DM tipe 2 dengan riwayat KAD, yang menunjukkan defisiensi insulin yang signifikan 7
Setelah resolusi penyakit kritis akut, pertimbangkan transisi ke insulin subkutan basal-bolus 7
Berikan insulin basal kerja panjang (misalnya, glargine atau detemir) 2–4 jam sebelum menghentikan infus insulin IV untuk mempertahankan cakupan insulin berkelanjutan dan mencegah hiperglikemia rebound atau rekurensi KAD 7

Prognosis Neurologis dan Manajemen Pasca-Henti Jantung

Penundaan Prognostikasi Neurologis

Prognostikasi neurologis yang akurat umumnya tidak tepat selama beberapa hari setelah henti jantung, jadi perawatan agresif dini tidak boleh dibatasi berdasarkan prognosis neurologis yang dianggap buruk 8
Sedasi dan targeted temperature management (TTM) dapat mengubah pemeriksaan neurologis dan menunda pemulihan respons motorik selama beberhari 9
Penilaian prognosis multimodal harus mencakup pemeriksaan neurologis, elektrofisiologi (EEG, somatosensory evoked potentials), neuroimaging, dan biomarker kimia 9

Pencegahan Cedera Otak Sekunder

Cedera otak sekunder dapat dikurangi melalui targeted temperature management (TTM), menghindari hipoksia dan hipotensi, menghindari hiperoksia, hiperventilasi atau hipoventilasi, dan pengobatan kejang 8
Sebagian besar pasien yang tetap koma setelah resusitasi dari henti jantung harus menjalani TTM 8
Pencegahan demam aktif untuk 36–72 jam pada pasien pasca-henti jantung yang tetap koma 2

Faktor Prognostik

Asidosis metabolik berat setelah henti jantung di luar rumah sakit dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk, terutama karena syok refrakter 10
Namun, sekitar 7% pasien dengan asidosis metabolik sangat berat (base deficit > 13.2 mEq/L) bertahan hingga keluar dari ICU dengan pemulihan neurologis lengkap 10
Diabetes yang sudah ada sebelumnya dikaitkan dengan peningkatan mortalitas 365 hari kasar pada pasien OHCA 11

Pemantauan Selama dan Setelah Hemodialisis

Pemantauan Intra-Dialisis

Gas darah arteri setiap 1–2 jam selama sesi dan setiap 4 jam selama 24 jam pertama pasca-dialisis 1
Elektrolit serum (Na⁺, K⁺, Ca²⁺ terionisasi) setiap 2 jam saat dialisis 1
Pemantauan hemodinamik berkelanjutan (tekanan darah, laju jantung, saturasi oksigen) 1
Pengukuran output urin per jam jika ada fungsi ginjal residual yang tersisa 1

Manajemen Pasca-Dialisis

Ulangi IHD setiap hari sampai asidosis metabolik teratasi atau dialisis kronis ditetapkan 1
Targetkan bikarbonat pra-dialisis ≥ 22 mmol/L pada sesi berikutnya 1
Evaluasi ulang status volume sebelum setiap sesi dan sesuaikan target ultrafiltrasi sesuai 1
Pantau hiperkalemia rebound 4–6 jam setelah dialisis 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

Menunda dialisis: Mulai dialisis dalam 1–2 jam setelah mengenali indikasi absolut; penundaan tidak meningkatkan stabilitas 1
Mengasumsikan ketidakstabilan hemodinamik menghalangi IHD: Dengan dukungan vasopresor yang tepat, sebagian besar pasien tidak stabil mentolerir IHD; CRRT tidak boleh menjadi default hanya untuk hipotensi 1
Memberikan bikarbonat natrium dosis besar sebelum dialisis: Bikarbonat menambah beban natrium, memperburuk overload volume, meningkatkan PaCO₂ (memerlukan ventilasi menit lebih tinggi), dan menurunkan kalsium terionisasi, hanya memberikan perbaikan pH sementara 1
Tidak memberikan bikarbonat untuk asidosis terkait hipoperfusi ketika pH ≥ 7.15: Bukti kuat menunjukkan tidak ada manfaat dan kemungkinan bahaya 1
Tidak menghentikan insulin abruptly tanpa overlap insulin basal subkutan sebelumnya: Penghentian abrupt adalah penyebab paling umum KAD berulang 7

Algoritma Manajemen Langkah-demi-Langkah

Jam 0–2: Stabilisasi Segera dan Inisiasi Dialisis

Konfirmasi indikasi dialisis: pH 7.15, base excess -15, kreatinin 9.3, kemungkinan hiperkalemia 1
Hubungi nefrologi STAT untuk hemodialisis intermiten segera 1
Optimalisasi ventilator: targetkan PaCO₂ 30–35 mmHg, plateau pressure < 30 cmH₂O 1
Lanjutkan resusitasi sepsis: bolus kristaloid 30 mL/kg, norepinefrin untuk MAP ≥ 65 mmHg 3
Periksa kalium serum STAT: jika < 3.3 mEq/L, tahan insulin dan replesi kalium agresif 7
Mulai dialisis dalam 1–2 jam dengan bikarbonat dialisat 35–40 mmol/L 1

Jam 2–6: Dialisis dan Pemantauan Intensif

Lakukan IHD selama 3–4 jam dengan target ultrafiltrasi 2–4 L 1
Pantau gas darah setiap 1–2 jam selama dialisis 1
Periksa elektrolit setiap 2 jam (terutama kalium dan kalsium terionisasi) 1
Lanjutkan antibiotik spektrum luas (meropenem dan amikasin dengan penyesuaian dosis untuk gagal ginjal) 4, 5
Pertahankan kontrol glukosa dengan infus insulin IV, targetkan 140–180 mg/dL 7

Jam 6–24: Stabilisasi Pasca-Dialisis

Target pasca-dialisis: pH 7.25–7.35, bikarbonat 18–22 mmol/L, kalium 4.0–5.0 mmol/L 1
Ulangi gas darah setiap 4 jam selama 24 jam pertama 1
Pantau hiperkalemia rebound pada 4–6 jam pasca-dialisis 1
Lanjutkan pencegahan demam untuk 36–72 jam 2
Tunda prognostikasi neurologis sampai setidaknya 72 jam setelah henti jantung 8, 9

Hari 2–7: Manajemen Berkelanjutan

Ulangi IHD setiap hari sampai asidosis teratasi atau dialisis kronis ditetapkan 1
Evaluasi ulang status volume sebelum setiap sesi dialisis 1
Tunggu hasil kultur dan sesuaikan antibiotik sesuai kebutuhan
Lakukan endoskopi GI atas setelah stabil secara hemodinamik untuk hematemesis
Evaluasi pemulihan neurologis dengan pemeriksaan serial, EEG, dan biomarker 9

Help us tailor your experience