In a 39-year-old man with type 2 diabetes, post‑cardiac arrest, severe metabolic acidosis and acute kidney injury (creatinine ~9 mg/dL) who is receiving intermittent hemodialysis, should the amikacin dose be reduced?

Penyesuaian Dosis Amikasin pada Acute Kidney Injury dengan Hemodialisis

Ya, dosis amikasin harus disesuaikan pada pasien dengan acute kidney injury yang menjalani hemodialisis, tetapi dengan cara memperpanjang interval pemberian (bukan mengurangi dosis per pemberian), dan obat harus diberikan setelah sesi dialisis selesai. 1

Prinsip Penyesuaian Dosis pada Hemodialisis

Perpanjang interval, jangan kurangi dosis per pemberian:

• Untuk pasien dengan creatinine clearance <30 mL/min atau yang menjalani hemodialisis, berikan amikasin 12-15 mg/kg per dosis, 2-3 kali per minggu (bukan harian) 1
• Mengurangi dosis per pemberian akan menurunkan efikasi karena amikasin memiliki aktivitas bakterisidal yang bergantung pada konsentrasi 1
• Hemodialisis menghilangkan sekitar 40% dosis amikasin jika diberikan tepat sebelum dialisis, dengan waktu paruh menurun dari 86,5 jam menjadi 5,6 jam selama dialisis 2

Rekomendasi Dosis Spesifik

Untuk pasien dengan AKI pada hemodialisis intermiten:

• Loading dose: 7,5 mg/kg setelah sesi dialisis pertama 3
• Maintenance dose: 12-15 mg/kg per dosis, diberikan 2-3 kali per minggu setelah setiap sesi dialisis 1
• Untuk infeksi berat dengan MIC ≤4 mg/L: 15 mg/kg mencapai target Cmax/MIC pada ≥90% pasien 4
• Untuk MIC = 8 mg/L: diperlukan 30 mg/kg untuk mencapai Cmax/MIC ≥8 4

Waktu Pemberian yang Krusial

Selalu berikan amikasin setelah sesi hemodialisis selesai:

• Pemberian setelah dialisis mencegah penghilangan obat prematur dan memfasilitasi directly observed therapy 1, 5
• Jika diberikan sebelum dialisis, akan terjadi kehilangan signifikan obat dan kadar subterapeutik 2, 6
• Pada hari dialisis, berikan obat segera setelah sesi dialisis selesai 1

Target Monitoring Terapeutik

Monitoring ketat diperlukan untuk menghindari akumulasi toksik:

• Target trough level: <5 mg/L (diambil tepat sebelum dosis berikutnya) 1
• Target peak level: 25-35 mg/L untuk dosis harian, atau 65-80 mg/L untuk dosis 3 kali per minggu 1
• Hindari peak >35 mcg/mL dan trough >10 mcg/mL 3
• Ukur kadar serum pada minggu pertama, kemudian sesuaikan berdasarkan hasil 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Ini

Pada pasien diabetes post-cardiac arrest dengan kreatinin ~9 mg/dL:

• Pasien memiliki multiple risk factors untuk nefrotoksisitas (diabetes, AKI, usia 39 tahun) 1
• Amikasin sendiri bersifat nefrotoksik dan dapat memperburuk AKI 1, 3
• Monitoring fungsi ginjal 2 kali per minggu selama bulan pertama sangat penting 1
• Pertimbangkan alternatif antibiotik yang kurang nefrotoksik jika tersedia 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

Jangan menggunakan metode dosis tetap tanpa penyesuaian:

• Metode "dosis tetap" yang tidak berdasarkan berat badan tidak dianjurkan 3
• Jangan mengurangi dosis per pemberian—ini menurunkan efikasi 1
• Jangan memberikan obat sebelum dialisis—ini menyebabkan kehilangan obat prematur 1
• Jangan menggunakan nomogram standar yang dirancang untuk fungsi ginjal normal 3

Monitoring Toksisitas

Pantau fungsi ginjal dan ototoksisitas secara ketat:

• Fungsi ginjal: monitor 2 kali per minggu selama bulan pertama, kemudian mingguan 1
• Audiometri: baseline dan bulanan selama terapi aminoglikosida 1
• Tanda ototoksisitas: kehilangan pendengaran (biasanya terjadi pertama), vertigo, tinnitus 1
• Jika terjadi penurunan 20 dB pada satu frekuensi atau 10 dB pada dua frekuensi berturut-turut, hentikan atau kurangi frekuensi pemberian 1

Alternatif Jika Amikasin Tidak Optimal

Pertimbangkan antibiotik alternatif yang kurang nefrotoksik:

• Jika amikasin dianggap non-esensial atau ada alternatif yang kurang nefrotoksik, pertimbangkan untuk menghentikan 1
• Aminoglikosida harus dihindari jika memungkinkan pada pasien dengan risk factors untuk kidney injury 1
• Durasi dan dosis paparan nefrotoksin harus diminimalkan 1