Sí, los anticonceptivos orales combinados con etinilestradiol y norelgestromina son efectivos para regular el sangrado abundante e intermenstrual
Los anticonceptivos orales combinados (AOC) que contienen 30-35 μg de etinilestradiol con norelgestromina son el tratamiento de primera línea recomendado para el sangrado menstrual abundante e intermenstrual, reduciendo la pérdida sanguínea menstrual al inducir el desprendimiento regular de un endometrio más delgado. 1
Mecanismo de Acción y Eficacia
Los AOC con etinilestradiol y norelgestromina funcionan mediante múltiples mecanismos:
- Supresión de la ovulación a través de la inhibición de gonadotropinas, lo que previene el desarrollo folicular 2
- Adelgazamiento endometrial que reduce la cantidad de tejido disponible para desprenderse durante la menstruación 1
- Aumento de la viscosidad del moco cervical, aunque este efecto es secundario para el control del sangrado 2
La evidencia de calidad moderada demuestra que los AOC mejoran significativamente el control del sangrado: si la probabilidad de tratamiento "exitoso" es del 3% con placebo, los AOC aumentan esta probabilidad del 12% al 77% en mujeres con sangrado menstrual inaceptable 3
Formulación Específica Recomendada
- Iniciar con un AOC monofásico que contenga 30-35 μg de etinilestradiol combinado con norelgestromina (o alternativamente levonorgestrel o norgestimato) 4, 1
- Las formulaciones monofásicas son preferibles porque cada tableta contiene la misma dosis de estrógeno y progestina, proporcionando niveles hormonales más estables 4
- La norelgestromina es un progestágeno con actividad androgénica mínima, lo que puede reducir efectos secundarios relacionados con andrógenos 5
Inicio del Tratamiento
- Comenzar el mismo día independientemente de la fase del ciclo menstrual para controlar el sangrado activo 1
- No se requiere anticoncepción de respaldo si se inicia dentro de los primeros 5 días del sangrado menstrual 1
- Usar anticoncepción de respaldo durante 7 días si se inicia más de 5 días después del inicio del sangrado 1
Manejo del Sangrado Intermenstrual (Breakthrough Bleeding)
El sangrado intermenstrual es común durante los primeros 3-6 meses y generalmente disminuye con el uso continuo 4, 1. Antes de tratar, es fundamental descartar:
- Embarazo mediante prueba de β-hCG 1
- Infecciones de transmisión sexual (clamidia, gonorrea) 6
- Patología uterina nueva como pólipos o fibromas mediante ultrasonido transvaginal 1
- Interacciones medicamentosas con antibióticos, anticonvulsivantes o productos con hierba de San Juan que pueden reducir la eficacia hormonal 7
- Tabaquismo, que interfiere con el metabolismo del estrógeno 1
Tratamiento del Sangrado Persistente
Si el sangrado continúa después de 3-6 meses:
Primera línea: AINEs durante 5-7 días (ácido mefenámico 500 mg tres veces al día o ibuprofeno 400-600 mg tres veces al día) mientras se continúa el AOC 4, 1
Segunda línea: Intervalo libre de hormonas de 3-4 días para inducir sangrado por deprivación, pero NO durante los primeros 21 días de uso y no más de una vez al mes porque reduce la eficacia anticonceptiva 4, 1
Tercera línea: Curso corto de hormonas adicionales (10-20 días de AOC o estrógeno) si los AINEs fallan 4
Regímenes Extendidos para Control Óptimo
- Los regímenes extendidos o continuos (tomar píldoras activas durante 3-4 meses consecutivos seguidos de un intervalo libre de hormonas de 4-7 días) son particularmente útiles para sangrado abundante y anemia 1
- El uso extendido del parche transdérmico de norelgestromina/etinilestradiol resultó en menos días de sangrado (6 vs 14 días, P<0.001) y menos episodios de sangrado (1 vs 3, P<0.001) comparado con el uso cíclico 8
- El sangrado intermenstrual no programado es el efecto adverso más común de los regímenes extendidos, pero disminuye con el tiempo 4
Ventajas Adicionales
- Protección contra cáncer endometrial y ovárico con uso >3 años 4
- Mejoría del acné 1
- Reducción de la dismenorrea 1
- Sin efecto negativo sobre la fertilidad a largo plazo 4
- Completamente reversible 4
Consideraciones de Seguridad
- Evaluar factores de riesgo trombótico antes de prescribir, ya que los AOC aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso 3-4 veces (hasta 4 por 10,000 mujeres-año) 1
- Monitorear la presión arterial en visitas de seguimiento 4, 1
- El tabaquismo NO es contraindicación en adolescentes y adultas menores de 35 años 1
- Los efectos adversos transitorios comunes incluyen sangrado irregular, cefalea, náuseas y dolor mamario 1
Errores Comunes a Evitar
- No suspender prematuramente por sangrado intermenstrual en los primeros 3-6 meses, ya que esto es esperado y generalmente se resuelve 1, 6
- No usar píldoras de solo progestina (minipíldoras) para sangrado abundante, ya que no proporcionan el adelgazamiento endometrial necesario 1
- No insertar un DIU de cobre en pacientes con sangrado abundante, ya que puede exacerbarlo 6
- No permitir intervalos libres de hormonas frecuentes (>1 por mes) en regímenes extendidos, ya que esto aumenta el riesgo de ovulación y falla anticonceptiva 1
Alternativas si los AOC Fallan
- Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) es más efectivo que los AOC para reducir el sangrado menstrual (reducción del 71-95% vs 50-60%) 6, 3
- Ácido tranexámico reduce la pérdida sanguínea menstrual en 20-60% y es apropiado cuando el tratamiento hormonal está contraindicado 6
- Opciones quirúrgicas definitivas (ablación endometrial o histerectomía) solo después de que todas las terapias médicas hayan fallado 6