Tratamiento del Sangrado Abundante e Intermenstrual por DIU de Cobre
Recomendación Principal
El ácido mefenámico es superior al ácido tranexámico para reducir el volumen de sangrado menstrual en usuarias de DIU de cobre, según evidencia directa de ensayos comparativos cara a cara. 1
Evidencia de Comparación Directa
La evidencia de guías clínicas del CDC (2013) identifica un ensayo que comparó directamente ambos medicamentos en usuarias de DIU de cobre con sangrado abundante:
El ácido mefenámico redujo significativamente más el volumen de pérdida sanguínea que el ácido tranexámico (diferencia de medias: -64.26 mL, IC 95%: -105.65 a -22.87; 1 ensayo, 94 mujeres). 1
No hubo diferencia en la duración del sangrado entre ácido mefenámico y ácido tranexámico (diferencia de medias: 0.08 días, IC 95%: -0.27 a 0.42; 2 ensayos, 152 mujeres). 1
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Primera Línea: AINEs (Ácido Mefenámico)
Iniciar con ácido mefenámico 500 mg tres veces al día durante 5-7 días de sangrado activo. 1, 2, 3
Los AINEs (incluyendo ácido mefenámico, naproxeno, indometacina, diclofenaco) demostraron reducciones estadísticamente significativas en la pérdida sanguínea menstrual en usuarias de DIU de cobre. 1
El ácido mefenámico está específicamente estudiado en tres ensayos para DIU de cobre con resultados favorables. 1
Segunda Línea: Ácido Tranexámico
Si los AINEs fallan o están contraindicados, usar ácido tranexámico 3.9 g/día (1.3 g tres veces al día) durante 5 días desde el primer día de sangrado. 4, 2
Un estudio en 19 usuarias de DIU de cobre demostró que el ácido tranexámico reduce significativamente la pérdida sanguínea comparado con placebo. 1
El ácido tranexámico reduce la pérdida sanguínea menstrual en aproximadamente 34-60% cuando se toma durante 4-5 días desde el primer día de menstruación. 2
Consideraciones de Seguridad Críticas
Contraindicaciones del Ácido Tranexámico
El ácido tranexámico está absolutamente contraindicado en mujeres con: 1, 4, 2
- Enfermedad tromboembólica activa
- Historia de trombosis o tromboembolismo
- Riesgo intrínseco de trombosis
- Enfermedad cardiovascular (riesgo aumentado de infarto de miocardio)
Contraindicaciones del Ácido Mefenámico
Los AINEs deben evitarse en mujeres con: 2, 5
- Enfermedad cardiovascular (riesgo aumentado de infarto de miocardio y trombosis)
- Insuficiencia renal preexistente o significativamente deteriorada 5
- Enfermedad hepática aguda o crónica 5
Evaluación Antes del Tratamiento
Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico, descartar causas subyacentes: 1, 4, 2
- Desplazamiento del DIU
- Embarazo
- Infecciones de transmisión sexual
- Patología uterina nueva (pólipos, miomas)
- Trastornos tiroideos
- Coagulopatías (hasta 20% de mujeres con sangrado abundante pueden tener un trastorno hemorrágico hereditario) 2
Limitaciones de la Evidencia y Consideraciones Prácticas
La evidencia específica para DIU de cobre con núcleo de plata es limitada, ya que los estudios generalmente no distinguen entre tipos específicos de DIU de cobre. 1, 3
La mayoría de estudios tienen calidad baja a moderada debido a riesgo de sesgo de detección (evaluación subjetiva de sangrado y dolor) y tamaño muestral pequeño. 3, 6, 7
La evidencia sobre dosis específicas, duración y regímenes óptimos es limitada. 1
Cuándo Considerar Alternativas
Si el sangrado persiste después de tratamiento médico y la mujer lo encuentra inaceptable: 1, 4, 2
- Asesorar sobre métodos anticonceptivos alternativos
- Considerar el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), que reduce la pérdida sanguínea menstrual en 71-95% 2
- Ofrecer remoción del DIU si es deseado
Nota sobre Sangrado Intermenstrual
El sangrado intermenstrual o manchado es común durante los primeros 3-6 meses de uso del DIU de cobre, generalmente no es dañino y disminuye con el uso continuado. 1
La evidencia para tratamiento específico del manchado intermenstrual es muy limitada, con solo un estudio pequeño que no mostró mejorías con tres AINEs diferentes. 1