Trouble du spectre de l'autisme : Évaluation et traitement
Approches d'évaluation fondées sur des données probantes
L'évaluation doit commencer par une analyse fonctionnelle du comportement pour identifier les antécédents environnementaux et les schémas de renforcement avant toute intervention, particulièrement pour les comportements agressifs. 1
Éléments clés de l'évaluation
- L'analyse fonctionnelle détermine ce qui déclenche les comportements problématiques et quelles conséquences les maintiennent, permettant des interventions comportementales ciblées 1
- Environ 30% des personnes avec TSA présentent une déficience intellectuelle concomitante, et le niveau cognitif est le principal facteur déterminant la variabilité de la présentation comportementale 2
- Il faut évaluer systématiquement les comorbidités psychiatriques (présentes chez jusqu'à 70% des enfants et adolescents), notamment la dépression, l'anxiété et les troubles du sommeil, car elles peuvent se manifester par une augmentation de l'agression 1, 3
- Évitez l'occultation diagnostique : ne pas attribuer tous les comportements agressifs à l'autisme sans évaluer les conditions comorbides traitables 1
Interventions comportementales : Traitement de première ligne
L'Analyse Appliquée du Comportement (ABA) avec évaluation fonctionnelle du comportement constitue le traitement de première ligne pour les comportements agressifs et les symptômes principaux du TSA, la pharmacothérapie étant réservée aux cas où l'agression est grave ou pose des risques immédiats pour la sécurité. 1
Interventions comportementales intensives précoces
- Les interventions comportementales intensives précoces (EIBI) sont particulièrement efficaces pour améliorer l'intelligence et les comportements adaptatifs 4
- Le modèle Early Start Denver Model (ESDM) améliore les aspects cognitifs, verbaux et sociaux des patients évalués 5
- Les interventions doivent être mises en œuvre avec une intensité suffisante et les besoins en communication doivent être adéquatement abordés 1
Interventions spécifiques par groupe d'âge
Nourrissons/préscolaire :
- La participation guidée avec coaching adulte et médiation par des pairs formés améliore les interactions sociales 6
- Les organisateurs de jeu avec des pairs neurotypiques enseignent le partage, l'aide et les éloges pour faciliter le jeu 6
Âge scolaire :
- Les groupes de compétences sociales structurés avec des pairs neurotypiques formés à initier et modéliser les interactions sociales appropriées montrent une amélioration et une généralisation vers de nouveaux contextes 6
- Les réseaux de pairs/cercles d'amis démontrent une amélioration de l'interaction avec généralisation 6
Adolescence :
- Les horaires visuels/répétitions verbales utilisant des représentations écrites et picturales des activités et comportements attendus 6
- La formation aux scripts fournit des opportunités de poser des questions en réponse aux autres pour initier la conversation 6
- L'approche "social thinking" aborde les connaissances cognitives sociales sous-jacentes requises pour l'expression des compétences sociales connexes 6
Interventions pour la communication
- L'entraînement à la communication fonctionnelle doit être mis en œuvre pour enseigner des comportements alternatifs qui servent la même fonction que l'agression, avec un accent sur la généralisation à travers les contextes par l'implication active de la famille comme co-thérapeutes 1
- Pour les personnes ayant une communication verbale limitée, les systèmes de communication augmentative doivent être introduits pour réduire l'agression basée sur la frustration 1
- L'orthophonie est essentielle et doit être maintenue même lorsque les difficultés semblent s'améliorer 1
Options pharmacologiques : Réservées à des circonstances spécifiques
La pharmacothérapie ne doit être ajoutée que lorsque le comportement agressif est suffisamment grave pour causer des dommages physiques à soi-même ou aux autres, empêche la participation aux interventions comportementales, ou lorsque les interventions comportementales seules ont été insuffisamment efficaces après un essai approprié. 1
Algorithme de traitement pharmacologique
Pour l'irritabilité/agression/crises de colère :
Risperidone (première ligne approuvée par la FDA) : Approuvée pour l'irritabilité associée au trouble autistique chez les enfants et adolescents de 5 à 17 ans, avec un taux de réponse positive de 69% versus 12% sous placebo 7, 8
Aripiprazole (alternative approuvée par la FDA) : Approuvé pour la même indication chez les enfants de 6 à 17 ans, avec un taux de réponse positive de 56% à 5 mg versus 35% sous placebo 7, 8
La risperidone et l'aripiprazole peuvent réduire les symptômes d'irritabilité comparativement au placebo chez les enfants avec TSA à court terme 8
Le lurasidone n'entraîne probablement peu ou pas de différence dans l'irritabilité comparativement au placebo à court terme 8
Pour l'hyperactivité/inattention :
Méthylphénidate (première ligne) : Taux de réponse de 49% chez les enfants avec TSA et scores d'hyperactivité élevés dans un grand essai contrôlé randomisé 7
- Le DSM-5 permet maintenant le diagnostic concomitant de TDAH chez les personnes avec TSA, soutenant l'utilisation de stimulants 7
Agonistes alpha-2 (alternative) : La guanfacine (1-3 mg divisés 3 fois/jour) montre 45% avec >50% de diminution sur l'échelle d'hyperactivité ABC 6
- Effets secondaires : somnolence, irritabilité 6
Approche combinée obligatoire
- La combinaison de médicaments avec la formation parentale est modérément plus efficace que les médicaments seuls pour diminuer les troubles comportementaux graves et modestement plus efficace pour le fonctionnement adaptatif 7, 1
- Les médicaments doivent être utilisés en conjonction avec la formation parentale et les interventions comportementales 1
Surveillance du traitement
- La réponse au traitement doit faciliter l'ajustement et l'engagement de l'enfant avec les interventions éducatives, pas seulement réduire les comportements cibles 7
- Utiliser des échelles d'évaluation objectives pour surveiller la réponse 7
- Surveiller le gain de poids (risque relatif 2,40 pour gain de poids au-dessus des niveaux prédéfinis avec antipsychotiques atypiques versus placebo) 8
- Surveiller les symptômes extrapyramidaux (risque relatif 2,36 avec antipsychotiques atypiques versus placebo) 8
Traitement des symptômes spécifiques
Anxiété
- La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est la méthode la plus efficace pour traiter les difficultés émotionnelles, bien qu'elle ne soit pas largement utilisée en raison de la pénurie d'experts formés 4
- Le protocole BIACA (Behavioral Intervention for Anxiety in Children with Autism), comparé au protocole Coping Cat, améliore la cognition et réduit les symptômes anxieux 5
Comportements obsessionnels-compulsifs
- Les antipsychotiques atypiques peuvent améliorer les comportements obsessionnels-compulsifs comparativement au placebo à court terme chez les enfants avec TSA (différence moyenne -1,36) 8
Discours inapproprié
- Les antipsychotiques atypiques peuvent réduire le discours inapproprié comparativement au placebo à court terme chez les enfants avec TSA (différence moyenne -1,44) 8
Troubles du sommeil
- La mélatonine peut être utile pour traiter les problèmes de sommeil chez les enfants 9
Pièges courants à éviter
- Ne pas utiliser les antipsychotiques comme traitement de première ligne avant la mise en œuvre d'interventions comportementales 1
- Éviter les essais d'intervention comportementale inadéquats en s'assurant que les interventions sont mises en œuvre avec une intensité suffisante 1
- Ne pas négliger les besoins en communication : les besoins en communication doivent être adéquatement abordés pour prévenir l'agression basée sur la frustration 1
- Éviter l'utilisation prématurée de médicaments : les interventions comportementales structurées doivent toujours être tentées en premier 1
- Les délusions florissantes et les hallucinations sont rarement observées dans l'autisme, distinguant les schémas de pensée du TSA des troubles psychotiques 2
Soutiens environnementaux et éducatifs
- Utiliser des horaires visuels, des planificateurs, des minuteries et des technologies d'assistance pour contourner les faiblesses organisationnelles 1
- Parler lentement sans infantiliser, utiliser la répétition et les questions d'attention, et minimiser les directives en plusieurs étapes 1
- Enseigner les chaînes de comportements en utilisant le chaînage avant ou arrière avec renforcement pour l'achèvement 1