What is the recommended management for a 34‑year‑old woman undergoing in‑vitro fertilisation who is suspected of having hypermobile Ehlers‑Danlos syndrome and has known heterozygous factor V Leiden thrombophilia, postural orthostatic tachycardia syndrome, mast‑cell activation syndrome, recent pericarditis, asthma, chronic joint pain, flat feet and conductive hearing loss?

Conduite à tenir face à la suspicion de SEDh chez une patiente en FIV

Chez cette patiente avec suspicion de syndrome d'Ehlers-Danlos hypermobile (SEDh) et thrombophilie hétérozygote au facteur V Leiden en cours de FIV, une prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) doit être initiée dès le début de la stimulation ovarienne et maintenue pendant le premier trimestre en cas de grossesse, avec une surveillance étroite multidisciplinaire pour les complications thrombotiques et le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).

Évaluation diagnostique initiale

Confirmation du diagnostic de SEDh

• Le diagnostic de SEDh nécessite l'exclusion d'autres diagnostics alternatifs par des tests génétiques, car 26,4% des patients répondant aux critères cliniques de SEDh ont en réalité un diagnostic génétique différent nécessitant une prise en charge distincte 1
• Les critères diagnostiques de 2017 exigent : (1) hypermobilité articulaire généralisée, (2) manifestations musculosquelettiques et systémiques compatibles avec un trouble du tissu conjonctif, et (3) exclusion de diagnostics alternatifs 2, 1
• Attention particulière : La présence de POTS, syndrome d'activation mastocytaire (SAMA), et douleurs chroniques peut mimer le SEDh mais peut aussi représenter des comorbidités authentiques ou des diagnostics alternatifs 3, 4

Évaluation du risque thrombotique

• La thrombophilie hétérozygote au facteur V Leiden seule, sans antécédent familial de thromboembolie veineuse (TEV), ne justifie généralement pas de prophylaxie antepartum selon les recommandations de l'American Society of Hematology 5
• Cependant, le contexte de FIV double le risque antepartum de TEV (OR 2,18, IC 95% 1,63-2,92) avec un risque multiplié par 5 à 10 pendant le premier trimestre 6
• Le SHO augmente ce risque jusqu'à 100 fois, avec un risque absolu de 1,7% de TEV 6

Protocole de stimulation ovarienne adapté

Choix du protocole

• Un protocole antagoniste de la GnRH doit être privilégié comme approche de première ligne pour minimiser le risque de SHO chez cette patiente à haut risque 7
• Considérer des protocoles de stimulation produisant des taux d'estradiol sérique plus faibles pour réduire le risque thrombotique 7

Anticoagulation prophylactique

• Initier l'HBPM (énoxaparine 40 mg par jour) dès le début de la stimulation ovarienne en raison de la combinaison thrombophilie + FIV + comorbidités (POTS, péricardite récente) 7, 8
• Interrompre l'anticoagulation 24-36 heures avant la ponction ovocytaire 7, 8
• Reprendre l'HBPM après la ponction 7, 8

Gestion du cycle de FIV

Stratégie de cryoconservation

• Congeler tous les embryons plutôt que de procéder à un transfert frais, car une grossesse prolongera et aggravera un éventuel SHO 9
• Cette stratégie permet également d'optimiser la gestion de l'anticoagulation et de stabiliser les comorbidités avant le transfert 8

Surveillance du SHO

• Mesurer le périmètre abdominal et évaluer la présence d'ascite tendue 9
• Évaluer l'état respiratoire pour détecter un épanchement pleural 9
• Surveiller les signes d'hémoconcentration (hématocrite, protéines totales) 9
• Contrôler la fonction rénale (créatinine, urée) pour détecter une insuffisance rénale aiguë par déplétion volémique intravasculaire 9
• Vérifier les études de coagulation pour évaluer le risque thrombotique 9

Gestion de la douleur

• Pour une douleur légère à modérée : AINS (naproxène 550 mg ou ibuprofène 600-800 mg) 9
• Si SHO sévère se développe : initier ou intensifier la thromboprophylaxie par HBPM (énoxaparine 40 mg par jour) en raison de l'état d'hypercoagulabilité créé par l'hémoconcentration, l'élévation des œstrogènes et l'immobilité 9

Prise en charge multidisciplinaire des comorbidités

POTS et dysautonomie

• Le POTS est fréquemment associé au SEDh et nécessite une prise en charge spécifique pendant la grossesse 10, 2, 11
• Maintenir une hydratation adéquate et envisager des bas de contention pour améliorer le retour veineux 10

Syndrome d'activation mastocytaire

• Attention : Les données actuelles ne confirment pas de manière robuste l'association entre SAMA, POTS et SEDh selon les critères diagnostiques stricts 4
• Si le diagnostic de SAMA est confirmé, envisager des stabilisateurs mastocytaires (cromoglycate de sodium) et des antagonistes des récepteurs des leucotriènes (montélukast) 12

Douleurs chroniques articulaires

• La kinésithérapie et l'ergothérapie constituent les piliers du traitement pour prévenir les blessures articulaires et gérer les symptômes 2
• Une approche de gestion multimodale de la douleur est essentielle 3

Anticoagulation en cas de grossesse

Premier trimestre

• Poursuivre l'HBPM pendant tout le premier trimestre en raison du risque très élevé de TEV (risque multiplié par 5 à 10) après FIV 6
• L'intervalle entre le transfert embryonnaire et la TEV varie de 3 à 112 jours, et pour la thromboembolie artérielle de 3 à 28 jours 6

Deuxième et troisième trimestres

• Réévaluer le besoin de prophylaxie en fonction des facteurs de risque globaux, car la thrombophilie hétérozygote au facteur V Leiden seule ne justifie généralement pas de prophylaxie prolongée 5
• Cependant, la présence de multiples comorbidités (POTS, antécédent de péricardite, immobilité potentielle due aux douleurs) peut justifier la poursuite 5

Pièges à éviter

• Ne pas sous-estimer le risque thrombotique : La combinaison FIV + thrombophilie + comorbidités multiples crée un profil de risque élevé même si chaque facteur isolé serait considéré à faible risque 6
• Ne pas retarder la cryoconservation : En cas de développement de SHO, la grossesse aggravera significativement la situation 9
• Ne pas négliger l'exclusion diagnostique : Avant de confirmer le SEDh, exclure d'autres diagnostics génétiques qui nécessiteraient une prise en charge différente 1
• Coordonner les soins : Une approche multidisciplinaire impliquant obstétrique, hématologie, rhumatologie, cardiologie (pour le POTS) et allergologie/immunologie (pour le SAMA suspecté) est essentielle 10, 2