La littérature ne recommande PAS l'HBPM prophylactique immédiate chez une patiente hétérozygote pour le facteur V Leiden sans antécédent de thrombose, même dans le contexte de stimulation ovarienne
Les recommandations de l'American Society of Hematology (ASH) 2018 conseillent explicitement contre la prophylaxie antithrombotique chez les femmes non sélectionnées subissant une procréation médicalement assistée, y compris celles porteuses d'une mutation hétérozygote du facteur V Leiden sans antécédent de thromboembolie veineuse (TEV). 1, 2
Algorithme décisionnel pour l'anticoagulation prophylactique
Critères CONTRE l'initiation immédiate d'HBPM
- Mutation hétérozygote du facteur V Leiden seule : Le risque absolu de TEV pendant la stimulation ovarienne reste inférieur au seuil de 2 % qui justifierait une prophylaxie systématique 2
- Absence d'antécédent de TEV : L'ASH recommande contre la prophylaxie antépartum pour prévenir un premier événement thromboembolique chez les femmes hétérozygotes pour le facteur V Leiden, même avec antécédents familiaux de TEV (recommandation conditionnelle, certitude très faible) 1, 2
- Stimulation ovarienne non compliquée : L'ASH suggère contre la prophylaxie antithrombotique chez les femmes non sélectionnées en procréation assistée (recommandation conditionnelle, certitude faible) 1, 2
Critères POUR l'initiation d'HBPM prophylactique
- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne sévère (SHSO) : C'est la SEULE indication pour débuter une prophylaxie antithrombotique pendant la stimulation ovarienne selon l'ASH (recommandation conditionnelle, certitude faible) 1, 2
- Thrombophilies à haut risque : Déficit en antithrombine, mutation homozygote du facteur V Leiden, ou thrombophilies combinées nécessitent une prophylaxie 1, 2
Considérations spécifiques au cas présenté
Facteurs qui ne modifient PAS l'indication
Les comorbidités mentionnées (syndrome d'Ehlers-Danlos hypermobile, POTS, syndrome d'activation mastocytaire, péricardite récente, asthme) ne sont pas reconnues comme facteurs de risque thrombotique justifiant une prophylaxie par HBPM dans les recommandations actuelles 1, 2:
- Syndrome d'Ehlers-Danlos et MCAS : Bien qu'une association phénotypique soit décrite, aucune recommandation ne préconise l'anticoagulation prophylactique pour ces conditions 3, 4, 5
- Un seul cas rapporté d'un patient avec EDS de type IV et mutation homozygote (non hétérozygote) du facteur V Leiden a présenté des complications thrombotiques, mais cela ne constitue pas une base pour modifier les recommandations 6
Surveillance clinique recommandée
- Réévaluer le profil de risque thrombotique si des facteurs de risque additionnels surviennent : immobilisation prolongée, hospitalisation prolongée, complications obstétricales 2
- Surveiller spécifiquement l'apparition d'un SHSO sévère pendant la stimulation ovarienne, qui constituerait l'indication pour débuter l'HBPM 1, 2
Pièges à éviter
- Ne pas confondre l'hétérozygotie avec l'homozygotie pour le facteur V Leiden : seule l'homozygotie justifie une prophylaxie antépartum 1, 2
- Ne pas extrapoler les données sur les thrombophilies à haut risque (déficit en antithrombine) aux mutations hétérozygotes du facteur V Leiden 1, 2
- Ne pas initier systématiquement une prophylaxie antithrombotique pendant la FIV uniquement sur la base du statut hétérozygote pour le facteur V Leiden 1, 2
- Reconnaître que l'anticoagulation prophylactique à long terme n'est pas recommandée pour les porteurs asymptomatiques hétérozygotes du facteur V Leiden sans antécédent de thrombose 7