In a woman with endometriosis who experiences severe abdominal pain (pain score ≥7/10) or rapid abdominal distension at the start of her cycle, how can this be distinguished from early ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)?

Différenciation entre douleur endométriosique et syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO)

La distinction repose principalement sur le contexte de procréation médicalement assistée : le SHO survient exclusivement après stimulation ovarienne contrôlée pour assistance reproductive, tandis que l'endométriose se manifeste indépendamment de tout traitement de fertilité. 1

Contexte clinique déterminant

• Le SHO est une complication iatrogène survenant uniquement chez les patientes ayant subi une stimulation ovarienne contrôlée dans le cadre de cycles de procréation médicalement assistée (PMA), compliquant jusqu'à 30% des cycles 1
• L'endométriose se présente spontanément chez environ 10% des femmes en âge de procréer, sans lien avec un traitement de fertilité 2
• Interroger systématiquement sur les antécédents récents de PMA (dans les 28 jours précédents) est l'élément discriminant essentiel 3

Facteurs de risque spécifiques au SHO

• Âge < 35 ans 1
• Antécédents de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) 1
• Antécédents personnels de SHO 1
• Grossesse en cours (le SHO peut survenir même avec déclenchement par agoniste GnRH et stratégie "freeze-all") 4

Présentation clinique différentielle

Endométriose avec douleur sévère en début de cycle

• Dysménorrhée débutant avant le flux menstruel, dyspareunie profonde, dyschezie, dysurie, douleur pelvienne chronique ≥ 6 mois, lombalgie sacrée liée aux menstruations 2
• La dyschezie menstruelle modérée à sévère est significativement associée à l'endométriose (OR 2,44) 5
• Difficulté à vider la vessie est également fortement associée (OR 2,56) 5
• La sévérité de la douleur (score ≥7/10) corrèle avec la profondeur des lésions, mais pas avec le stade global de la maladie 2
• L'examen physique peut révéler une nodularité du cul-de-sac postérieur, un utérus rétroversé fixé, des ligaments utéro-sacrés sensibles 2

SHO avec distension abdominale rapide

• Douleur abdominale, distension abdominale, tachypnée survenant dans les jours à semaines suivant la stimulation ovarienne 6
• Ascite, syndrome de compartiment abdominal, dysfonction rénale, syndrome de détresse respiratoire aiguë, maladie thromboembolique, instabilité hémodynamique dans les formes sévères 1
• Hydrothorax massif peut être la présentation initiale 6
• Hémoconcentration détectable aux examens biologiques 4

Démarche diagnostique par imagerie

Échographie transvaginale (première intention)

• Pour l'endométriose : rechercher des endométriomes, évaluer les ligaments utéro-sacrés, la paroi rectosigmoïdienne antérieure, effectuer des manœuvres dynamiques de glissement (sensibilité 82,5%, spécificité 84,6%) 2
• Pour le SHO : identifier des ovaires hypertrophiés avec stroma afoliculaire central et multiples follicules périphériques uniformes de 8-12 mm, ascite 7
• Ovaires élargis (dimension maximale >4 cm ou volume >20 cm³) suggèrent fortement le SHO chez une patiente en âge de procréer 7

IRM pelvienne (si échographie non concluante)

• Pour l'endométriose : foyers hémorragiques hyperintenses en T1 (endométriomes), signe du "dark spot" en T2, fibrose hypointense en T2 du torus utérin et des ligaments utéro-sacrés (sensibilité 90,3%, spécificité 91%) 2
• Pour le SHO : l'IRM n'est généralement pas nécessaire au diagnostic, qui repose sur le contexte clinique et l'échographie 1

Pièges critiques à éviter

• Ne pas écarter l'endométriose parce que la douleur n'est pas cyclique : des patterns de douleur non cycliques sont bien documentés, particulièrement dans la maladie infiltrante profonde 8
• Une imagerie normale n'exclut pas l'endométriose : la maladie péritonéale superficielle échappe souvent à la détection malgré des symptômes significatifs 2
• Le SHO peut survenir même avec des protocoles "sécuritaires" (déclenchement par agoniste GnRH, freeze-all) et ne nécessite pas l'administration d'hCG pour le support lutéal 4
• Chez les patientes avec léiomyomes utérins coexistants, la sensibilité de l'échographie transvaginale pour l'endométriose chute à 33% ; privilégier l'IRM 2

Algorithme décisionnel pratique

1. Interroger sur les traitements de fertilité récents (≤28 jours) 3

   • Si oui → suspecter SHO en priorité, rechercher ovaires hypertrophiés, ascite, hémoconcentration 1
   • Si non → orienter vers endométriose

2. Évaluer les symptômes spécifiques

   • Dyschezie menstruelle + difficulté mictionnelle → endométriose probable 5
   • Distension abdominale rapide + tachypnée + instabilité hémodynamique → SHO sévère 1, 6

3. Échographie transvaginale avec protocole étendu 2

   • Endométriomes, nodularité ligamentaire, manœuvres dynamiques → endométriose
   • Ovaires >4 cm, follicules périphériques multiples, ascite → SHO

4. Si doute persiste : IRM pelvienne sans contraste pour l'endométriose 2 ; consultation urgente avec l'équipe de PMA pour le SHO 1

Prise en charge immédiate selon le diagnostic

• SHO modéré à sévère : évaluation en salle de réanimation, consultation avec l'équipe d'obstétrique/gynécologie (améliore les résultats), paracentèse ambulatoire précoce peut prévenir l'hospitalisation 1, 3
• Endométriose symptomatique : traitement hormonal empirique de première intention (contraceptifs oraux combinés ou progestatifs seuls) sans attendre confirmation chirurgicale 2, 8