What is Schnitzler syndrome?

Qu'est-ce que le syndrome de Schnitzler ?

Le syndrome de Schnitzler est une maladie auto-inflammatoire acquise rare de l'adulte caractérisée par une triade classique : urticaire chronique récidivante, gammapathie monoclonale (habituellement IgM), et inflammation systémique avec fièvre récurrente, douleurs articulaires et osseuses. 1, 2

Caractéristiques cliniques principales

Manifestations cutanées et systémiques

• L'urticaire chronique non prurigineuse est le signe cardinal, se présentant sous forme de plaques érythémateuses récurrentes qui persistent généralement moins de 24 heures par lésion individuelle 3, 4
• La fièvre récurrente accompagne fréquemment les poussées cutanées 1, 4
• Les douleurs articulaires (arthralgies) et osseuses sont des manifestations systémiques fréquentes 1, 5
• L'hépatomégalie et la splénomégalie peuvent être présentes 4
• Le remodelage osseux atypique (ostéosclérose) constitue une caractéristique distinctive du syndrome 1

Anomalies biologiques caractéristiques

• La gammapathie monoclonale IgM est présente dans la majorité des cas classiques, bien que des variants sans gammapathie monoclonale aient été décrits 1, 6
• L'élévation marquée de la CRP reflète l'inflammation systémique importante 3
• La leucocytose est fréquemment observée 3
• L'infiltration neutrophilique cutanée à la biopsie de peau confirme le diagnostic 3

Physiopathologie

Le syndrome de Schnitzler est maintenant considéré comme une maladie auto-inflammatoire médiée par l'interleukine-1 (IL-1), partageant des similitudes clinicopathologiques avec les maladies auto-inflammatoires monogéniques médiées par IL-1 2, 5. L'activation anormale de l'inflammasome NLRP3 produit l'IL-1 qui entraîne la pathologie de la maladie, mais implique également l'IL-6 et l'IL-18 1. Contrairement aux autres maladies auto-inflammatoires, le syndrome de Schnitzler manque de preuves de divergence génétique causant l'activation anormale de NLRP3, bien que des mutations dans les gènes MEFV et MYD88 puissent être associées au développement de la maladie 1, 5.

Diagnostic différentiel et pièges à éviter

Distinguer le syndrome de Schnitzler des autres urticaires chroniques

• Le syndrome de Schnitzler est souvent sous-diagnostiqué et initialement confondu avec l'urticaire chronique spontanée (UCS) 3
• Les lésions urticariennes prolongées et les manifestations systémiques doivent alerter le clinicien 3
• Les diagnostics différentiels incluent la mastocytose, la vascularite urticarienne, et les maladies auto-immunes 3
• Le syndrome de Schnitzler doit être considéré dans l'algorithme diagnostique des syndromes auto-inflammatoires acquis, aux côtés de l'arthrite idiopathique juvénile systémique et de la maladie de Still de l'adulte 7

Critères diagnostiques essentiels

• Élévation de la CRP comme marqueur d'inflammation systémique 3
• Infiltration neutrophilique cutanée à la biopsie de peau 3
• Leucocytose au bilan sanguin 3
• Remodelage osseux anormal à la scintigraphie osseuse 3
• Dépistage des paraprotéines chez les adultes présentant un angio-œdème facial sans urticaire et sans antécédents familiaux, pour exclure les troubles lymphoprolifératifs sous-jacents pouvant causer un déficit acquis en inhibiteur de C1 8

Traitement

Inhibiteurs de l'IL-1 : traitement de première ligne

Les inhibiteurs de l'IL-1 (anakinra, canakinumab, rilonacept) sont le traitement de référence et démontrent une efficacité spectaculaire dans le syndrome de Schnitzler 1, 2, 4. Cette réponse remarquable aux anti-IL-1 est une caractéristique distinctive du syndrome et confirme le rôle clé de cette cytokine dans la pathogenèse 2, 5.

Données d'efficacité à long terme

• L'anakinra obtient une réponse complète chez 73,1% des patients et une réponse partielle chez 29,9% 9
• Le canakinumab obtient une réponse complète chez 66,8% des patients et une réponse partielle chez 33,3% 9
• Les taux de rétention médicamenteuse globaux pour l'anakinra et le canakinumab à 12,36 et 60 mois de suivi sont respectivement de 85,6%, 81,7% et 64,7% 9
• Chez 93% des patients traités par anakinra (13/14), une réponse complète a été obtenue dans une revue systématique récente 6

Alternatives thérapeutiques

• Le tocilizumab (inhibiteur du récepteur de l'IL-6) et l'ibrutinib (inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton) sont des alternatives thérapeutiques prometteuses 1
• Les antihistaminiques sont le traitement le plus couramment utilisé mais généralement inefficaces en monothérapie 6
• Les corticoïdes systémiques peuvent être utilisés pour les poussées sévères mais ne doivent pas être utilisés à long terme 10

Facteurs prédictifs de réponse

• Les taux maximaux de protéine M IgG sont significativement plus élevés chez les patients obtenant une réponse partielle comparés à ceux bénéficiant d'une réponse complète (p=0,032) 9
• La présence de lymphadénopathie prédit indépendamment l'arrêt des anti-IL-1 en raison d'une perte d'efficacité (HR 7,78, IC 95% : 1,27-47,9 ; p=0,027) 9

Pronostic et complications

Si le syndrome reste non traité, il peut avoir un effet dévastateur sur la qualité de vie du patient ainsi qu'une mortalité accrue due aux complications systémiques 4. À ce jour, 747 cas ont été décrits dans le monde, soulignant la rareté extrême de cette maladie 1.