How many months before a dental surgery should oral bisphosphonates be discontinued?

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Suspensión de Bifosfonatos Antes de Cirugía Dental

La evidencia actual NO respalda la suspensión rutinaria de bifosfonatos orales antes de cirugía dental, ya que el riesgo de osteonecrosis mandibular (ONM) es extremadamente bajo (<1 caso por 100,000 personas-año) y los bifosfonatos permanecen en el hueso durante años después de suspenderlos, haciendo que una pausa corta sea probablemente inefectiva. 1, 2

Contexto del Riesgo Según Tipo de Bifosfonato

  • Bifosfonatos orales para osteoporosis (alendronato, risedronato): Riesgo de ONM <1 caso por 100,000 personas-año 1, 2
  • Bifosfonatos intravenosos para cáncer (zoledronato, pamidronato): Riesgo de ONM 6.7-11% en pacientes con mieloma múltiple o metástasis óseas 1, 2
  • Al menos 60% de los casos de ONM ocurren después de cirugía dentoalveolar, especialmente extracciones dentales 1, 2

Recomendaciones Basadas en Guías Clínicas

Posición Oficial de MASCC/ISOO/ASCO (2019)

La guía de 2019 establece explícitamente que existe evidencia insuficiente para respaldar o refutar la necesidad de suspender bifosfonatos antes de cirugía dentoalveolar. 1, 2

Protocolo Preventivo Óptimo (Más Importante que la Suspensión)

  1. Antes de iniciar bifosfonatos:

    • Realizar evaluación dental completa incluyendo radiografías 1, 2
    • Completar TODOS los procedimientos dentales invasivos necesarios 1, 2
    • Tratar todas las infecciones orales activas 1, 2
    • Corregir deficiencia de vitamina D 2

  2. Durante el tratamiento con bifosfonatos:

    • Mantener excelente higiene oral 1, 2
    • Revisiones dentales cada 6 meses 2
    • Evitar procedimientos dentoalveolares electivos cuando sea posible 1, 2

Evidencia Contradictoria sobre "Vacaciones del Medicamento"

Hipótesis a Favor de Suspensión (2 Meses)

Algunos expertos sugieren suspender bifosfonatos 2 meses antes de cirugía oral, con reanudación retrasada hasta que ocurra cicatrización completa 1, 2. Sin embargo, esta recomendación es hipotética y no está respaldada por evidencia de alta calidad 1.

Evidencia en Contra de Suspensión

  • Los bifosfonatos tienen una vida media ósea extremadamente larga, persistiendo durante años después de suspenderlos, sugiriendo que una pausa corta no proporciona beneficio protector 2
  • Un estudio retrospectivo de 2020 con 465 pacientes mostró que la suspensión de bifosfonatos antes de extracción dental NO redujo la incidencia de ONM (1 caso en grupo de continuación vs. 0 casos en grupo de suspensión, p=0.385) 3

Evidencia Reciente de 2025 (Estudio de Mayor Calidad)

Un estudio de cohorte retrospectivo nacional de 152,299 adultos mayores con osteoporosis demostró que el riesgo de ONM es sustancialmente menor cuando el tratamiento se suspende por más de 90 días, y más bajo cuando la pausa excede un año, específicamente para bifosfonatos intravenosos. 4

  • Riesgo reducido con pausas >90 días 4
  • Riesgo más bajo con pausas >1 año 4
  • La reducción del riesgo fue más consistente con ibandronato 4
  • Con zoledronato, solo pausas >1 año mostraron asociación significativa 4

Algoritmo Clínico Práctico

Para Bifosfonatos Orales (Osteoporosis)

  1. Si el paciente NO ha iniciado bifosfonatos:

    • Completar toda la cirugía dental primero 1, 2
    • Permitir cicatrización completa 1, 2
    • Luego iniciar terapia con bifosfonatos 1, 2

  2. Si el paciente YA está tomando bifosfonatos orales:

    • NO suspender rutinariamente 1, 2
    • Asegurar excelente higiene oral 1, 2
    • Usar antibióticos profilácticos perioperatorios 2
    • Técnica de extracción atraumática con cierre primario 2
    • Monitorear cicatrización cada 6-8 semanas hasta cicatrización mucosa completa 2

  3. Consideración opcional de suspensión (controvertida):

    • Si se decide suspender: 2 meses antes de cirugía 1, 2
    • Reanudar solo después de cicatrización completa 1, 2
    • Advertencia: Esta estrategia carece de evidencia sólida y puede aumentar riesgo de fracturas osteoporóticas durante la pausa 2

Para Bifosfonatos Intravenosos (Cáncer)

  • Basado en evidencia de 2025: Considerar suspensión de >90 días, idealmente >1 año si la condición oncológica lo permite 4
  • Advertencia crítica: Interrumpir terapia en pacientes con metástasis óseas activas conlleva riesgos tangibles de fracturas patológicas y compresión medular 2
  • La decisión debe tomarse en consulta con el oncólogo 2

Trampas Comunes a Evitar

  1. No confundir el riesgo bajo en pacientes con osteoporosis con el riesgo mucho mayor (6.7-11%) en pacientes oncológicos recibiendo bifosfonatos intravenosos de alta dosis 2
  2. No realizar extracción sin profilaxis antibiótica, ya que la infección es un factor de riesgo clave para ONM 2
  3. No suspender bifosfonatos sin evaluar el riesgo de fracturas durante la pausa, especialmente en pacientes de alto riesgo 2
  4. No asumir que una pausa corta (<90 días) proporciona protección significativa, dado que los bifosfonatos permanecen en el hueso durante años 2, 4

Suplementación Obligatoria

  • Calcio 800-1500 mg/día 2
  • Vitamina D 400-800 UI/día 2
  • Corregir deficiencia de vitamina D antes de cirugía para evitar hipocalcemia 2

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Bisphosphonate Discontinuation and Osteonecrosis of the Jaw Risk

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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