Tratamento Medicamentoso para Transtorno por Uso de Cocaína
A combinação de Manejo de Contingências (CM) mais Abordagem de Reforço Comunitário (CRA) é o tratamento de primeira linha mais eficaz para o transtorno por uso de cocaína, com número necessário para tratar de 3,7 (IC 95% 2,4-14,2) para abstinência sustentada. 1, 2
Abordagem Terapêutica Baseada em Evidências
Tratamento Psicossocial de Primeira Linha
CM + CRA demonstra superioridade clara sobre todas as outras intervenções, com odds ratio de 2,84 (IC 95% 1,24-6,51) ao final do tratamento, 7,60 (IC 95% 2,03-28,37) em 12 semanas, e 3,08 (IC 95% 1,33-7,17) no seguimento mais longo 2
O Manejo de Contingências fornece recompensas tangíveis (vouchers ou prêmios) contingentes a amostras de urina livres de drogas, criando reforço positivo imediato para abstinência 1, 2
A Abordagem de Reforço Comunitário é uma intervenção multicamadas envolvendo análise funcional, treinamento de habilidades de enfrentamento e reforços sociais, familiares, recreativos e vocacionais 1, 2
Esta combinação aborda tanto o reforço comportamental imediato (CM) quanto os fatores psicológicos e sociais subjacentes (CRA) que mantêm a dependência 1, 3
Opções Farmacológicas
Atualmente não existem medicamentos aprovados pela FDA especificamente para transtorno por uso de cocaína, e as intervenções psicossociais permanecem como tratamento de primeira linha. 4, 1, 2
Medicamentos Investigacionais (Apenas como Adjuvantes)
Dissulfiram mostrou o efeito mais consistente para reduzir o uso de cocaína em múltiplos estudos, mas permanece investigacional 1, 5
Bupropiona, topiramato e psicoestimulantes têm evidência de baixa qualidade e devem ser considerados apenas como adjuvantes ao CM + CRA, nunca como monoterapia 1, 2, 6
Modafinila 200mg/dia mostrou que participantes tinham maior probabilidade de estar no grupo de redução de fissura/redução de uso (RRR=4,84, IC 95% 1,38-17,00) comparado ao placebo 7
Tratamento de Segunda Linha
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem número necessário para tratar de 10,5 (IC 95% 5,8-53,6) e deve ser considerada quando CM + CRA não está disponível 1, 2
A TCC deve ser administrada concomitantemente com qualquer farmacoterapia, não sequencialmente, mostrando benefício sobre cuidados usuais (tamanhos de efeito g=0,18-0,28) 2, 3
Programas de 12 passos não são apoiados por evidências fortes como tratamento isolado, mas podem ser benéficos como adjuvantes 2
Algoritmo de Tratamento
Passo 1: Avaliação Inicial
- Realizar triagem de drogas na urina imediatamente - cocaína tipicamente testa positivo dentro de 1-4 horas de uso e permanece positivo por 2-4 dias 1
- Obter ECG de 12 derivações - até 70% dos usuários de cocaína têm ECGs anormais 1
- Avaliar condições de saúde mental concomitantes que podem complicar o tratamento 1, 2
Passo 2: Iniciar CM + CRA
- Implementar CM com recompensas baseadas em amostras de urina livres de drogas 1, 2
- Integrar CRA com análise funcional, treinamento de habilidades e reforços múltiplos 1, 2
- Duração típica: 12-24 semanas de tratamento ativo para resultados ótimos 2
Passo 3: Considerar Adjuvantes se Necessário
- Se a resposta ao CM + CRA for inadequada, considerar adicionar dissulfiram como adjuvante (não como monoterapia) 1, 2, 5
- Integrar TCC concomitantemente se recursos permitirem 2, 3
Passo 4: Monitoramento
- Triagens regulares de urina fornecem evidência objetiva de abstinência e são essenciais para implementar CM efetivamente 1, 2
- Avaliação cardiovascular contínua é necessária ao longo do tratamento dados os efeitos cardíacos da cocaína 1
- Pelo menos 3 meses de acompanhamento são recomendados para avaliação longitudinal 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Nunca confiar apenas em farmacoterapia sem intervenções comportamentais integradas - o tratamento combinado é superior à medicação isolada 2, 3, 6
Não implementar CM sem abordar fatores psicológicos e sociais através de CRA ou abordagens abrangentes similares, levando à recaída após conclusão do tratamento 1, 2, 3
Evitar recompensas não contingentes (fornecer recompensas independentemente do status de uso de drogas) - não demonstraram eficácia 2
Não negligenciar acompanhamento de longo prazo e suporte após estabilização inicial do tratamento, que é crítico para recuperação sustentada 1, 2, 3
Nunca usar betabloqueadores isolados em toxicidade aguda por cocaína - são contraindicados 4, 1
Manejo de Toxicidade Aguda por Cocaína
Benzodiazepínicos são primeira linha para manejo de sintomas de toxicidade aguda por cocaína, incluindo agitação psicomotora, taquicardia e hipertensão 1
Tratar hipertermia agressivamente se presente, pois aumenta a toxicidade da cocaína 4, 1
Para vasoespasmo coronariano, considerar nitroglicerina, benzodiazepínico e fentolamina 4
Não administrar betabloqueadores na toxicidade aguda por cocaína 4, 1
Para arritmias ventriculares, considerar administração de bicarbonato de sódio (1-2 mEq/kg) além do tratamento padrão 4
Considerações Especiais
Reduzir o uso de substâncias (mesmo que a abstinência não seja alcançada) está associado a melhores resultados de HIV 4
Serviços de redução de danos, incluindo dispensação de naloxona, educação sobre uso seguro e tiras de teste de drogas, devem ser oferecidos a todos que relatam uso de drogas 4
Triagem para barreiras à retenção no cuidado, incluindo falta de transporte, seguro e moradia, bem como barreiras legais criminais, pobreza, doença mental e estigma, devem ser abordadas 4