Mycobacterium avium Complex em Pacientes Imunossuprimidos
Manifestações Clínicas e Sintomas
A doença disseminada por MAC em imunossuprimidos apresenta-se como uma infecção multissistêmica com sintomas constitucionais proeminentes que precedem a bacteremia por vários meses.
Sintomas Constitucionais
- Febre ocorre em 48% dos pacientes com doença por MAC, comparado a 26% dos controles, manifestando-se aproximadamente 2 meses antes da bacteremia detectável 1
- Perda de peso significativa (>20 libras) é característica, com peso médio de 66,3 kg em pacientes com MAC versus 71,1 kg em controles, iniciando aproximadamente 3 meses antes da bacteremia 1, 2
- Sudorese noturna é frequentemente relatada como sintoma proeminente 3
- Fraqueza e anorexia são mais frequentes em pacientes infectados comparados aos não infectados 2
- O escore de Karnofsky é significativamente menor (74,3 versus 84,4) em pacientes com MAC, refletindo deterioração funcional 1
Manifestações por Sistema
Sistema Gastrointestinal
- Dor abdominal ocorre em 23% dos pacientes com MAC versus 13% dos controles 1
- Diarreia é um sintoma comum da doença disseminada 3, 2
- O trato gastrointestinal serve como portal de entrada para MAC, além do trato respiratório 3
Sistema Hematológico
- Anemia grave é característica, com hemoglobina média de 10,9 g/dL em pacientes com MAC versus 12,1 g/dL em controles, manifestando-se aproximadamente 1 mês antes da bacteremia 1
- Trombocitopenia está associada à infecção por MAC 2
- Linfopenia com redução acentuada de células CD4 e razão CD4/CD8 diminuída 2
Sistema Hepatobiliar
- Envolvimento hepático é comum na doença disseminada, com infiltração de múltiplos órgãos incluindo fígado 2
- Fosfatase alcalina elevada (203 U/L versus 138 U/L em controles) é achado laboratorial característico 1
Sistema Respiratório
- Em 34% dos casos de autópsia, MAC foi isolado do tecido pulmonar, embora com pouca inflamação ou destruição tecidual local 2
- Tosse crônica está presente em aproximadamente 78% dos pacientes com doença pulmonar por MAC 4
Medula Óssea e Baço
- A infecção disseminada caracteriza-se por envolvimento maciço da medula óssea e baço 5
- Todos os pacientes com MAC em autópsia apresentaram evidência de infecção sistêmica 2
Manifestações Laboratoriais
Alterações Hematológicas
- Anemia é o achado mais consistente, manifestando-se 1 mês antes da bacteremia detectável 1
- Trombocitopenia severa está associada à infecção 2
- Linfopenia profunda com CD4 <100 células/mm³ é o principal fator de risco 3
Alterações Bioquímicas
- Fosfatase alcalina elevada (média de 203 U/L) é achado característico 1
- Desidrogenase láctica (LDH) elevada (334 U/L versus 280 U/L em controles), manifestando-se 1 mês antes da bacteremia 1
- Testes de função hepática alterados são comuns 3
Diagnóstico
Critérios Microbiológicos
A hemocultura é o método diagnóstico mais sensível (86% de rendimento) para doença disseminada por MAC em imunossuprimidos 2.
- Para doença pulmonar, são necessárias 2 ou mais culturas de escarro positivas OU 1 cultura broncoscópica positiva 6
- A colonização pode preceder a disseminação, mas nem sempre ocorre antes da doença disseminada 3
Testes Essenciais Pré-Tratamento
- Teste de suscetibilidade a macrolídeos é obrigatório antes de iniciar tratamento - se houver resistência, o regime deve incluir amicacina e moxifloxacino 7, 8
- ECG basal para avaliar intervalo QTc - contraindicar macrolídeos se QTc >450 ms (homens) ou >470 ms (mulheres) devido ao risco de arritmias fatais 7, 8
- Testes de função hepática basais 7, 8
Armadilhas Diagnósticas
- Os sintomas precedem a bacteremia por vários meses (perda de peso por 3 meses, febre por 2 meses, anemia por 1 mês), portanto a suspeita clínica deve ser alta antes da confirmação microbiológica 1
- Não confundir doença disseminada com doença pulmonar - a doença disseminada requer terapia diária, não os regimes intermitentes às vezes usados para doença pulmonar 7
Tratamento
Regime Central para Doença Disseminada
Para doença disseminada por MAC, a American Thoracic Society recomenda claritromicina 500 mg duas vezes ao dia (preferencial) ou azitromicina 500 mg uma vez ao dia MAIS etambutol 15 mg/kg/dia como regime de dois medicamentos 7, 8.
- Claritromicina 500 mg VO duas vezes ao dia é preferencial porque elimina a bacteremia mais rapidamente que azitromicina 7, 8
- Azitromicina 500 mg VO uma vez ao dia é alternativa aceitável se claritromicina não for tolerada 7, 8
- Etambutol 15 mg/kg VO diariamente DEVE ser incluído como segundo medicamento obrigatório em todos os regimes para MAC disseminado 7, 8
Princípios Críticos de Tratamento
NUNCA use monoterapia com macrolídeo - quase 50% dos pacientes desenvolvem resistência a macrolídeos quando tratados apenas com macrolídeo 7, 8.
- NUNCA exceda claritromicina 500 mg duas vezes ao dia - doses maiores (1000 mg duas vezes ao dia) estão associadas ao aumento da mortalidade em pacientes com AIDS 7, 8
- Rifabutina pode ser omitida em pacientes neutropênicos porque causa interações medicamentosas significativas com claritromicina, levando a artralgias, uveíte, neutropenia e hepatotoxicidade 8
- Rifabutina em combinação com claritromicina-etambutol não forneceu benefício clínico adicional, embora tenha reduzido recidivas de cepas resistentes a macrolídeos 8
Duração do Tratamento
- O CDC recomenda continuar o tratamento por toda a vida, a menos que ocorra reconstituição imunológica com terapia antirretroviral em pacientes com HIV 7, 8
- Descontinuar a terapia SOMENTE quando TODOS os três critérios forem atendidos: conclusão de ≥12 meses de tratamento para MAC, assintomático para doença por MAC, e contagem de CD4 >100 células/μL sustentada por ≥6 meses em HAART 7, 8
- Reiniciar o tratamento se a contagem de CD4 cair abaixo de 100 células/μL 7, 8
Manejo de MAC Resistente a Macrolídeos
- Se o teste de suscetibilidade basal revelar resistência a macrolídeos, adicione amicacina (aminoglicosídeo) E moxifloxacino (quinolona) ao regime 7, 8
- Continue etambutol como parte do regime multimedicamentoso 7, 8
- Os resultados do tratamento são significativamente piores com cepas resistentes a macrolídeos 7
Monitoramento Durante o Tratamento
- Testes de função hepática no basal, 1 mês e a cada 6 meses durante a terapia com macrolídeos 7
- Monitoramento mensal da visão para pacientes em etambutol, especialmente em doses mais altas 9
- Culturas de escarro mensais ao longo do tratamento para avaliar resposta 9
Considerações Especiais para Pacientes Neutropênicos
- Claritromicina e etambutol têm perfis de toxicidade hematológica menores que rifabutina 8
- Azitromicina é fortemente preferida sobre claritromicina ao usar inibidores de protease ou NNRTIs, pois o metabolismo da azitromicina não é afetado por enzimas CYP450 8
- Azitromicina não requer ajuste de dose em insuficiência renal 8
Armadilhas Críticas a Evitar
- NUNCA use clofazimina - está associada ao excesso de mortalidade em MAC disseminado e deve ser completamente evitada 7, 8
- Evite antiácidos de alumínio/magnésio, pois reduzem a absorção de azitromicina quando tomados simultaneamente 7, 8
- Garanta controle adequado do HIV, se aplicável - o tratamento bem-sucedido de MAC disseminado requer tratar tanto a infecção micobacteriana quanto a infecção subjacente por HIV com terapia antirretroviral 7, 8
- Os pacientes respondem melhor ao tratamento de MAC na primeira vez que o recebem - é crítico usar o regime multimedicamentoso completo recomendado inicialmente 9