In a 74‑year‑old woman with chronic‑phase chronic myeloid leukemia receiving asciminib (Scemblix), with BCR‑ABL PCR showing a molecular response 2 at 3 and 6 months, when should refractoriness to the tyrosine‑kinase inhibitor (TKI) be considered?

Refractariedad al ITK en Leucemia Mieloide Crónica

En esta paciente con respuesta molecular 2 (RM2, BCR-ABL1 >0.1%-1% en la Escala Internacional) a los 3 y 6 meses con asciminib, se debe considerar refractariedad al ITK a los 12 meses si no logra respuesta molecular mayor (RMM, BCR-ABL1 ≤0.1%), aunque la evaluación a los 6 meses ya sugiere respuesta subóptima que requiere vigilancia estrecha.

Hitos de Respuesta Molecular y Definición de Falla

Los criterios para definir falla al tratamiento con ITK se basan en hitos temporales específicos:

A los 3 meses:

• Falla: BCR-ABL1 >10% 1
• Subóptima: <10% pero sin respuesta citogenética parcial 1
• Su paciente con RM2 (>0.1%-1%) NO cumple criterios de falla a los 3 meses 1

A los 6 meses:

• Falla: BCR-ABL1 >10% o ausencia de respuesta citogenética 1
• Subóptima: BCR-ABL1 >1% pero <10% 1
• Su paciente con RM2 (>0.1%-1%) está en zona subóptima, NO en falla 1

A los 12 meses - Punto Crítico:

• Falla: BCR-ABL1 >1% o ausencia de respuesta citogenética completa 1
• Óptima: RMM (BCR-ABL1 ≤0.1%) 1, 2
• Si su paciente mantiene RM2 (>0.1%-1%) a los 12 meses, esto constituye FALLA al tratamiento 1

Consideraciones Específicas para Asciminib

Datos de Eficacia con Asciminib:

• En primera línea, 67.7% de pacientes logran RMM a las 48 semanas (aproximadamente 12 meses) 2
• El tiempo mediano para lograr RMM con asciminib es 24 semanas (6 meses) 3
• En pacientes pretratados con ≥2 ITK, 25% logran RMM a las 24 semanas y 38% a las 96 semanas 3

Implicaciones Pronósticas:

• La falla en lograr respuesta molecular temprana (BCR-ABL1 >10% a 3 meses) se asocia con mayor riesgo de progresión 4, 5, 6
• Pacientes con BCR-ABL1 >1% a los 6 meses tienen supervivencia libre de progresión y supervivencia libre de eventos significativamente inferiores 7
• Sin embargo, estudios recientes muestran que pacientes que no alcanzan hitos de falla aún pueden tener supervivencia a 10-12 años alrededor del 80% 8

Algoritmo de Decisión para Esta Paciente

Evaluación Actual (3 y 6 meses con RM2):

1. Verificar adherencia al tratamiento: La falta de adherencia es causa común de respuesta subóptima 1

2. Solicitar análisis de mutaciones BCR-ABL1: Recomendado en respuesta subóptima o falla 1

3. Evaluar citogenética de médula ósea: Para confirmar respuesta citogenética mayor a los 6 meses 1

4. Continuar asciminib hasta evaluación de 12 meses: La respuesta puede mejorar con el tiempo 1, 8

A los 12 meses:

Si BCR-ABL1 permanece >0.1%-1%:

• Esto constituye FALLA al tratamiento 1
• Considerar cambio a ITK alternativo (dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib según perfil de mutaciones) 1
• Evaluación para trasplante alogénico de células hematopoyéticas si es candidata 1
• Referencia a centro especializado en LMC 1

Si BCR-ABL1 ≤0.1% (RMM):

• Continuar asciminib con monitoreo cada 3 meses 1

Advertencias Importantes

Factores que Complican la Decisión:

• Edad de 74 años: Puede limitar opciones de trasplante alogénico, aunque la edad por sí sola no contraindica cambio de ITK 1

• Toxicidad de ITK de segunda generación: Dasatinib y nilotinib tienen perfiles de toxicidad cardiovascular y pulmonar que deben considerarse en pacientes mayores 1

• Respuesta subóptima vs falla: La distinción es crítica; respuesta subóptima a los 6 meses puede mejorar, pero requiere vigilancia estrecha 1

• Velocidad de reducción de BCR-ABL1: Si la tendencia es descendente (aunque no alcance hitos), puede justificar continuar tratamiento 1, 5

Monitoreo Requerido:

• PCR cuantitativo cada 3 meses hasta lograr RMM 1
• Citogenética de médula ósea cada 6 meses hasta respuesta citogenética completa confirmada 1
• Evaluación de mutaciones BCR-ABL1 si no mejora respuesta 1