Ajuste de Dose Baseado na Função Renal
Sim, várias dessas drogas requerem ajuste de dose baseado na taxa de filtração glomerular, especialmente lamivudina, etambutol, pirazinamida e claritromicina, enquanto rifampicina, isoniazida, dapsona, dolutegravir e abacavir geralmente não necessitam ajuste.
Medicamentos para Tuberculose (RHZE)
Rifampicina (R) e Isoniazida (H)
- Não requerem ajuste de dose na insuficiência renal, pois são metabolizadas primariamente pelo fígado 1
- Podem ser administradas nas doses convencionais mesmo em pacientes com clearance de creatinina <30 mL/min 1
Pirazinamida (Z)
- Requer ajuste de frequência em pacientes com insuficiência renal 1
- Embora metabolizada pelo fígado, seus metabólitos (ácido pirazinoico e 5-hidroxi-pirazinoico) podem acumular em pacientes com insuficiência renal 1
- Recomendação específica: Para clearance de creatinina <30 mL/min ou hemodiálise: 25-35 mg/kg/dose 3 vezes por semana (não diariamente) 1
Etambutol (E)
- Requer ajuste de frequência devido à eliminação renal significativa 1
- Aproximadamente 80% é eliminado pelos rins e pode acumular na insuficiência renal 1
- Recomendação específica: Para clearance de creatinina <30 mL/min ou hemodiálise: 20-25 mg/kg/dose 3 vezes por semana (não diariamente) 1
Considerações Importantes para TB
- Para pacientes com clearance de creatinina entre 30-50 mL/min, doses padrão são usadas, mas a medição de concentrações séricas 2 e 6 horas após administração pode auxiliar na otimização 1
- Medicações devem ser administradas após hemodiálise no dia da diálise 1
Antirretrovirais (Dolutegravir, Lamivudina, Abacavir)
Lamivudina
- Requer ajuste de dose baseado na função renal 2, 3
- A eliminação da lamivudina está diretamente relacionada à função renal 2
- Recomendação específica:
- Clearance 30-49 mL/min: considerar redução para 200 mg/dia ao invés de 300 mg/dia para evitar superexposição 2
- Clearance <30 mL/min: ajuste adicional necessário conforme bula
- Estudos mostram que pacientes com clearance 30-49 mL/min podem ter riscos de eventos adversos similares aos com função normal quando usando 300 mg/dia, mas a exposição pode ser excessiva 3
Dolutegravir
- Geralmente não requer ajuste de dose na insuficiência renal 1
- Importante notar que dolutegravir pode elevar creatinina sérica sem afetar a função renal real, pois inibe a secreção tubular de creatinina 1
- Estudos em pacientes com doença renal terminal em hemodiálise mostram que dolutegravir é bem tolerado sem ajuste 4
Abacavir
- Não requer ajuste de dose baseado na função renal 5, 4
- Metabolizado primariamente pelo fígado
- A combinação ABC/3TC/DTG tem sido usada com sucesso em pacientes com doença renal terminal em hemodiálise 4
Claritromicina
Ajuste Necessário
- Requer ajuste de dose em insuficiência renal moderada a grave 6, 7
- Recomendações específicas 6:
- Clearance <30 mL/min (insuficiência grave): reduzir dose em 50%
- Clearance 30-60 mL/min (insuficiência moderada) com uso concomitante de atazanavir ou ritonavir: reduzir dose em 50%
- Clearance <30 mL/min com uso concomitante de atazanavir ou ritonavir: reduzir dose em 75%
- Concentrações plasmáticas aumentadas e meia-vida de eliminação prolongada foram reportadas em pacientes com insuficiência renal grave 7
Dapsona
Considerações
- Não há evidência robusta nas diretrizes fornecidas sobre necessidade de ajuste específico de dose
- Pacientes com deficiência de G6PD devem ser testados antes do uso, pois dapsona pode causar hemólise 1
- Na prática clínica, geralmente não requer ajuste de dose baseado apenas na função renal
Armadilhas Comuns
- Não confiar apenas na creatinina sérica: Sempre calcular o clearance de creatinina usando fórmula de Cockcroft-Gault 1
- Monitoramento em função renal limítrofe: Pacientes com clearance 30-50 mL/min podem necessitar coleta de urina de 24 horas para definir melhor o grau de insuficiência 1
- Dolutegravir e creatinina: Lembrar que dolutegravir eleva creatinina sem afetar função renal real 1
- Administração pós-diálise: Todas as medicações antituberculose devem ser administradas após hemodiálise 1
- Monitoramento de concentrações séricas: Considerar em pacientes com doença renal terminal para garantir absorção adequada e evitar toxicidade 1