Prise en charge du diabète gestationnel avec valeurs élevées au test de tolérance au glucose à 2 heures
Commencez immédiatement par des modifications du mode de vie (thérapie nutritionnelle médicale et activité physique) et ajoutez de l'insuline si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints dans les 1-2 semaines, car l'insuline est le traitement pharmacologique de première ligne pour le diabète gestationnel. 1
Confirmation diagnostique et objectifs glycémiques
Si le test de tolérance au glucose oral (OGTT) à 75g montre une valeur à 2 heures ≥153 mg/dL (8,5 mmol/L), le diagnostic de diabète gestationnel est confirmé selon les critères de l'IADPSG 1. Les objectifs glycémiques à viser sont stricts pour réduire la morbidité maternelle et néonatale 1:
- Glycémie à jeun <95 mg/dL (5,3 mmol/L) 1
- ET soit:
Approche thérapeutique par étapes
Première ligne: Modifications du mode de vie (70-85% des patientes)
La thérapie nutritionnelle médicale est essentielle et peut suffire seule chez 70-85% des femmes diagnostiquées selon les critères de Carpenter-Coustan 1. Cette proportion sera probablement plus élevée avec les seuils diagnostiques plus bas de l'IADPSG 1.
Plan nutritionnel individualisé avec une diététicienne spécialisée en diabète gestationnel 1:
- Minimum de 175g de glucides par jour 1
- Minimum de 71g de protéines 1
- 28g de fibres 1
- Privilégier les graisses mono- et polyinsaturées, limiter les graisses saturées, éviter les graisses trans 1
Activité physique d'intensité modérée si non contre-indiquée 1
Auto-surveillance glycémique capillaire quotidienne pour évaluer le contrôle glycémique 1:
- Glycémie à jeun et post-prandiale (1h ou 2h après les repas) 1
Deuxième ligne: Insulinothérapie
L'insuline doit être ajoutée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec les modifications du mode de vie seules 1. L'insuline est le traitement pharmacologique de première ligne car elle ne traverse pas le placenta de manière mesurable 1.
Éviter la metformine et le glyburide comme agents de première ligne 1:
- Ces agents traversent le placenta vers le fœtus 1
- Manque de données de sécurité à long terme pour la progéniture 1
- Taux d'échec de 23% pour le glyburide et 25-28% pour la metformine dans les essais contrôlés randomisés 1
- Le glyburide est associé à des taux plus élevés d'hypoglycémie néonatale et de macrosomie 1
Surveillance maternelle et fœtale
Surveillance échographique régulière pour minimiser la morbidité maternelle et fœtale/néonatale 1. Les valeurs élevées à 2 heures de l'OGTT sont associées à des risques spécifiques 2, 3:
- Les femmes avec hyperglycémie isolée post-charge (valeur à 2h élevée, glycémie à jeun normale) présentent un risque accru de 3:
- Accouchement prématuré
- Hypertension gestationnelle
- Hyperbilirubinémie néonatale
- Nouveau-nés petits pour l'âge gestationnel
Piège clinique important: La forme de la courbe de l'OGTT a une signification pronostique. Une réponse monophasique (pic à 1h suivi d'une baisse) est associée à un risque accru d'hypertension maternelle à long terme comparée à une réponse biphasique 4.
Suivi post-partum obligatoire
Toutes les femmes avec diabète gestationnel doivent subir un OGTT de 75g à 4-12 semaines post-partum en utilisant les critères pour adultes non enceintes 1. L'HbA1c n'est pas recommandée pour le diagnostic du diabète persistant lors de la visite post-partum en raison du traitement antepartum de l'hyperglycémie 1.
Dépistage continu tous les 1-3 ans car le risque de développer un diabète de type 2 est de 50-60% à vie 1:
- 20% à 10 ans
- 30% à 20 ans
- 40% à 30 ans
- 50% à 40 ans
- 60% à 50 ans 1
Interventions préventives pour réduire le risque de diabète de type 2 1: