How can I determine if a patient has had a myocardial infarction?

Como Determinar se um Paciente Teve um Infarto do Miocárdio

O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio requer a detecção de elevação e/ou queda dos biomarcadores cardíacos (preferencialmente troponina cardíaca) com pelo menos um valor acima do percentil 99 do limite superior de referência, MAIS pelo menos um dos seguintes: sintomas de isquemia, alterações novas no ECG (elevação do segmento ST-T ou bloqueio de ramo esquerdo novo), desenvolvimento de ondas Q patológicas, evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável, ou identificação de trombo intracoronário. 1

Abordagem Diagnóstica Estruturada

1. Avaliação Clínica Inicial

Sintomas Característicos:

• Dor ou desconforto torácico com duração >20 minutos, que não responde à nitroglicerina 1
• A dor pode irradiar para pescoço, mandíbula inferior, braço esquerdo, ou região epigástrica 1
• Irradiação simultânea para ambos os braços (esquerdo e direito) aumenta significativamente a probabilidade (razão de verossimilhança 7.1) 2
• Sintomas associados: diaforese, náusea, síncope, dispneia ou fadiga 1

Apresentações Atípicas (Requerem Avaliação Cuidadosa):

• Mulheres, idosos, diabéticos e pacientes pós-operatórios ou críticos podem apresentar sintomas atípicos ou ausentes 1
• Palpitações, parada cardíaca, ou ausência completa de sintomas 1

Sinais Físicos que Aumentam a Probabilidade:

• Presença de terceira bulha cardíaca (razão de verossimilhança 3.2) 2
• Hipotensão (razão de verossimilhança 3.1) 2
• Evidência de ativação do sistema nervoso autônomo: palidez, sudorese 1
• Irregularidades do pulso, bradicardia ou taquicardia, estertores basais 1

Características que Diminuem a Probabilidade:

• Dor torácica pleurítica (razão de verossimilhança 0.2) 2
• Dor reproduzida pela palpação (razão de verossimilhança 0.2-0.4) 2
• Dor aguda ou em pontada (razão de verossimilhança 0.3) 2
• Dor posicional (razão de verossimilhança 0.3) 2

2. Eletrocardiograma (ECG)

Realizar ECG o Mais Rápido Possível:

• O ECG raramente é completamente normal mesmo em estágios precoces 1
• NÃO aguardar resultados de biomarcadores para iniciar terapia de reperfusão 1

Achados que Confirmam Infarto Agudo:

• Elevação do segmento ST em duas derivações contíguas (razão de verossimilhança 5.7-53.9) - define IAMCSST 1, 2
• Ondas Q novas (razão de verossimilhança 5.3-24.8) 1, 2
• Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo 1
• Alterações significativas novas do segmento ST-T 1

ECG Seriados São Essenciais:

• Repetir a cada 15-30 minutos se o ECG inicial for não-diagnóstico e o paciente sintomático 1
• Derivações adicionais podem ser necessárias: V7-V9 para infarto de parede posterior (elevação ≥0.05 mV), V3R e V4R para infarto de ventrículo direito (elevação ≥0.05 mV) 1

ECG Normal:

• ECG normal diminui significativamente a probabilidade de infarto (razão de verossimilhança 0.1-0.3) 2
• Ausência de anormalidades de movimento de parede exclui infarto importante 1

3. Biomarcadores Cardíacos

Troponina Cardíaca (cTn) - Biomarcador Preferencial:

• Detectar elevação e/ou queda com pelo menos um valor acima do percentil 99 do limite superior de referência 1
• A elevação isolada de biomarcadores NÃO é suficiente - deve haver contexto clínico de isquemia miocárdica aguda 1

Padrão Temporal:

• Coleta de sangue deve ser feita rotineiramente na fase aguda 1
• Biomarcadores podem não estar elevados nas primeiras horas após oclusão coronária 3
• Dosagens seriadas aumentam a sensibilidade diagnóstica 4

Contextos Específicos:

• Infarto relacionado a ICP: cTn >5× percentil 99 (ou aumento >20% se valores basais elevados) MAIS sintomas, alterações de ECG, achados angiográficos ou evidência de imagem 1
• Infarto relacionado a cirurgia de revascularização: biomarcadores >10× percentil 99 MAIS ondas Q novas, BRE novo, oclusão documentada ou evidência de imagem 1

4. Métodos de Imagem

Ecocardiografia Bidimensional:

• Técnica útil à beira do leito para triagem de pacientes com dor torácica aguda 1
• Anormalidades de movimento de parede regional ocorrem segundos após oclusão coronária 1
• Particularmente valiosa para diagnóstico diferencial: dissecção aórtica, derrame pericárdico, embolia pulmonar maciça 1
• Evidência de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade de movimento de parede regional confirma o diagnóstico 1

Cintilografia de Perfusão Miocárdica:

• Cintilografia normal em repouso exclui efetivamente infarto importante 1
• Menos utilizada que ecocardiografia para triagem na sala de emergência 1

5. Classificação Clínica para Tratamento Imediato

IAMCSST (Infarto com Elevação do Segmento ST):

• Pacientes com dor torácica/sintomas isquêmicos que desenvolvem elevação do segmento ST em duas derivações contíguas 1
• Requer terapia de reperfusão imediata 1

IAMSSST (Infarto sem Elevação do Segmento ST):

• Pacientes sem elevação do segmento ST na apresentação 1
• Muitos desenvolvem ondas Q (infarto com onda Q), outros não (infarto sem onda Q) 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confundir com outras condições: pericardite aguda, hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, síndrome de Brugada, cardiomiopatia de estresse, padrões de repolarização precoce podem causar alterações do segmento ST 1
• Não ignorar isquemia de artéria circunflexa: frequentemente não diagnosticada; usar derivações posteriores (V7-V9) em pacientes com alta suspeita clínica e ECG inicial não-diagnóstico 1
• Não descartar infarto baseado apenas em sintomas atípicos: populações especiais (mulheres, idosos, diabéticos) frequentemente apresentam sintomas atípicos ou ausentes 1
• Não aguardar biomarcadores para iniciar reperfusão: a decisão de reperfusão baseia-se em sintomas e ECG 1

Diagnóstico de Infarto Prévio

Qualquer um dos seguintes critérios:

• Ondas Q patológicas com ou sem sintomas, na ausência de causas não-isquêmicas 1
• Evidência de imagem de região de perda de miocárdio viável que está afinada e não contrai, na ausência de causa não-isquêmica 1
• Achados patológicos de infarto prévio 1