What is the step‑by‑step management in the emergency department for a patient presenting with typical signs of myocardial infarction?

Manejo Imediato do Infarto Agudo do Miocárdio no Pronto-Socorro

Realize ECG de 12 derivações em até 10 minutos da chegada, inicie monitorização cardíaca contínua com capacidade de desfibrilação, e administre aspirina 75-100 mg (oral ou IV) imediatamente, a menos que contraindicado. 1, 2

Avaliação Diagnóstica Inicial

• Obtenha o ECG dentro de 10 minutos do primeiro contato médico para identificar elevação do segmento ST e determinar a estratégia de reperfusão 1, 2
• Inicie monitorização cardíaca contínua com capacidade de desfibrilação imediatamente em todos os pacientes com suspeita de IAMCSST 1
• Evite oxigênio suplementar de rotina a menos que a saturação periférica seja < 90% 1, 2

Terapia Antitrombótica Imediata

Terapia Antiplaquetária

• Administre aspirina 75-100 mg (oral ou IV se incapaz de deglutir) o mais rápido possível para todos os pacientes sem contraindicações 1, 2
• Administre dose de ataque de inibidor P2Y12 potente (prasugrel ou ticagrelor preferidos; clopidogrel se os anteriores não estiverem disponíveis ou forem contraindicados) antes ou no momento da ICP 1, 2

Analgesia

• Use morfina IV com cautela: dados observacionais mostram taxas mais altas de morte (5% vs 4,7%), infarto do miocárdio (3,8% vs 3,0%) e o composto morte/IM (8,5% vs 7,1%) comparado com não usar morfina 2

Estratégias de Reperfusão

ICP Primária (IAMCSST ≤ 12 horas)

A intervenção coronária percutânea (ICP) primária é o método preferido de reperfusão quando pode ser realizada sem atraso. 1, 2

• Transfira o paciente diretamente para o laboratório de hemodinâmica, contornando áreas de espera do pronto-socorro e unidades de terapia intensiva 1, 2
• Ative a equipe de cardiologia intervencionista imediatamente ao identificar IAMCSST no ECG inicial; isso reduz o tempo porta-balão em aproximadamente 68 minutos 3
• Use heparina não fracionada ou enoxaparina como anticoagulação durante ICP primária 1, 2
• Não use fondaparinux como anticoagulação para ICP primária 1, 2

Fibrinólise (quando ICP primária não é oportuna)

Se a ICP primária não puder ser realizada prontamente (tempo porta-balão > 120 minutos), administre terapia fibrinolítica dentro de 12 horas do início dos sintomas, desde que não existam contraindicações. 1, 2

• Selecione um agente fibrina-específico (tenecteplase, alteplase ou reteplase) 1, 2
• Inicie o tratamento o mais rápido possível após o diagnóstico de IAMCSST, preferencialmente no ambiente pré-hospitalar 1
• Adicione aspirina e clopidogrel ao regime fibrinolítico 1, 2
• Prefira enoxaparina (bolus IV seguido de dosagem subcutânea) sobre heparina não fracionada para anticoagulação; bolus de HNF ajustado por peso + infusão é uma alternativa 1, 2
• Transfira imediatamente o paciente para um centro com capacidade de ICP após fibrinólise 1, 2
• Considere redução de dose ao administrar fibrinolíticos em pacientes com 75 anos ou mais 1

Manejo Pós-Fibrinólise

• Realize angiografia de emergência e ICP sem demora se o paciente desenvolver insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico 1, 2
• Se a fibrinólise falhar (≤ 50% de resolução do segmento ST em 60-90 minutos) ou o paciente tornar-se hemodinamicamente/eletricamente instável, inicie ICP de resgate imediatamente 1, 2
• Em pacientes com fibrinólise bem-sucedida, agende angiografia e ICP da artéria relacionada ao infarto entre 2 e 24 horas 1, 2

Situações Especiais

• Em pacientes que sofreram parada cardíaca e subsequentemente apresentam IAMCSST no ECG, prossiga com estratégia de ICP primária 1, 2
• Inicie manejo de temperatura direcionado precocemente em pacientes ressuscitados que permanecem não responsivos 1, 2
• Evite resfriamento pré-hospitalar com grandes volumes de fluido IV frio imediatamente após retorno da circulação espontânea 1, 2

Terapias Hospitalares Precoces

• Inicie terapia com estatina de alta intensidade o mais precocemente possível, a menos que contraindicado 2
• Comece inibidor da ECA nas primeiras 24 horas em pacientes com insuficiência cardíaca, disfunção sistólica ventricular esquerda, diabetes ou infarto anterior 2
• Inicie betabloqueador oral em pacientes com insuficiência cardíaca e/ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%, a menos que contraindicado 1, 2
• Continue terapia antiplaquetária dupla (aspirina + ticagrelor ou prasugrel) por 12 meses, a menos que o risco de sangramento seja excessivo 1, 2

Armadilhas a Evitar

• Não adie a terapia de reperfusão para ecocardiografia de rotina ou outros testes não essenciais em casos claros de IAMCSST 2
• Não realize ICP de rotina de artéria relacionada ao infarto ocluída além de 48 horas após o início do IAMCSST em pacientes assintomáticos 1, 2
• Não administre betabloqueadores IV a pacientes com hipotensão, insuficiência cardíaca aguda, bloqueio AV de alto grau ou bradicardia grave 2
• Não use fondaparinux como anticoagulação para ICP primária 1, 2

Indicadores de Qualidade

A implementação de protocolos estruturados no pronto-socorro demonstrou reduzir o tempo porta-ECG (de 19 para 10 minutos), tempo porta-agulha (de 35 para 25 minutos) e tempo porta-balão (de 99 para 70 minutos), com redução da mortalidade hospitalar de 20% para 12% 4