Tratamiento de la Diarrea por Clostridioides difficile
Para un episodio inicial de infección por C. difficile, fidaxomicina 200 mg dos veces al día por 10 días es el tratamiento preferido, con vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día por 10 días como alternativa aceptable; metronidazol ya no se recomienda como terapia de primera línea cuando fidaxomicina o vancomicina están disponibles. 1
Episodio Inicial
Infección No Severa a Severa
- Tratamiento preferido: Fidaxomicina 200 mg vía oral dos veces al día por 10 días 1
- Alternativa aceptable: Vancomicina 125 mg vía oral cuatro veces al día por 10 días 1
- Metronidazol solo si no hay otras opciones: 500 mg tres veces al día por 10-14 días, únicamente para infección no severa (leucocitos ≤15,000/μL y creatinina <1.5 mg/dL) 1
La actualización de 2021 de IDSA/SHEA enfatiza que metronidazol ha sido relegado a última opción debido a tasas de curación inferiores y mayor riesgo de recurrencia comparado con vancomicina y fidaxomicina 1, 2.
Infección Fulminante
Para pacientes con hipotensión, shock, íleo o megacolon:
- Vancomicina 500 mg vía oral o por sonda nasogástrica cuatro veces al día 1
- Agregar metronidazol intravenoso 500 mg cada 8 horas junto con vancomicina oral, especialmente si hay íleo presente 1
- Si hay íleo: Considerar instilación rectal de vancomicina (500 mg en 100 mL de solución salina) 1
- Evaluación quirúrgica temprana si leucocitos ≥25,000/μL o lactato ≥5 mmol/L, ya que estos parámetros se asocian con alta mortalidad 1
Primera Recurrencia
Para la primera recurrencia, fidaxomicina o vancomicina en régimen prolongado con dosis decrecientes y pulsadas son las opciones preferidas. 1
Las opciones incluyen:
- Fidaxomicina 200 mg dos veces al día por 10 días (o régimen extendido: dos veces al día por 5 días, luego cada tercer día por 20 días) 1
- Vancomicina en régimen decreciente y pulsado: 125 mg cuatro veces al día por 10-14 días, luego dos veces al día por 7 días, luego una vez al día por 7 días, luego cada 2-3 días por 2-8 semanas 1
- Vancomicina estándar 125 mg cuatro veces al día por 10 días si metronidazol fue usado en el episodio inicial 1
- Bezlotoxumab 10 mg/kg intravenoso dosis única como tratamiento adyuvante durante la administración de antibióticos (precaución en insuficiencia cardíaca congestiva) 1
Segunda o Subsecuentes Recurrencias
Para múltiples recurrencias, el trasplante de microbiota fecal está fuertemente recomendado después de haber fallado al menos 2 ciclos apropiados de tratamiento antibiótico (es decir, 3 episodios totales de ICD). 1
Opciones de tratamiento:
- Trasplante de microbiota fecal (TMF): Recomendación fuerte con evidencia de calidad moderada, con tasas de éxito >85% 1, 3
- Vancomicina en régimen decreciente y pulsado 1
- Vancomicina 125 mg cuatro veces al día por 10 días seguida de rifaximina 400 mg tres veces al día por 20 días 1
- Fidaxomicina 200 mg dos veces al día por 10 días (o régimen extendido) 1
- Bezlotoxumab como adyuvante 1
Consideraciones Importantes sobre TMF
La FDA ha emitido alertas de seguridad desde 2019 documentando transmisión de E. coli patogénica de donante a receptor, con casos de enfermedad grave y muerte 1. También existe preocupación por transmisión potencial de SARS-CoV-2 1. El tamizaje apropiado del donante y las muestras fecales es mandatorio 1.
Población Pediátrica
Para niños con episodio inicial no severo:
- Metronidazol 7.5 mg/kg/dosis tres o cuatro veces al día (máximo 500 mg) por 10 días, O 1
- Vancomicina 10 mg/kg/dosis cuatro veces al día (máximo 125 mg) por 10 días 1
Para infección severa/fulminante pediátrica:
- Vancomicina 10 mg/kg/dosis cuatro veces al día (máximo 500 mg) vía oral o rectal con o sin metronidazol intravenoso 10 mg/kg/dosis tres veces al día (máximo 500 mg) 1
Cambios Clave en las Guías Recientes
Las guías europeas de 2021 y otras actualizaciones internacionales enfatizan que el énfasis ahora está en el riesgo de recurrencia como factor determinante de la estrategia de tratamiento, más que en la severidad de la enfermedad 2. Fidaxomicina es preferida sobre vancomicina para episodios iniciales y primera recurrencia cuando está disponible y es factible 2, 4. Metronidazol ya no se recomienda cuando fidaxomicina o vancomicina están disponibles 2, 4.
Advertencias Clínicas
- Algunos pacientes, particularmente aquellos tratados con metronidazol, pueden tener respuesta retardada; considerar extender la duración del tratamiento a 14 días en estas circunstancias 1
- No hay datos suficientes para recomendar extender la duración del tratamiento anti-C. difficile más allá del curso recomendado en pacientes que requieren terapia antibiótica continua para otras infecciones 1
- La colectomía subtotal puede ser salvadora en pacientes con megacolon, perforación colónica, abdomen agudo o shock séptico con falla orgánica 1