In a patient with lumbar sciatica, should the pregabalin (Lyrica) dose be increased or should cyclobenzaprine (Flexeril) be added?

Augmenter le Lyrica plutôt que d'ajouter du Flexeril

Pour la lombosciatalgie, augmentez la dose de prégabaline (Lyrica) jusqu'à 600 mg/jour avant d'envisager l'ajout de cyclobenzaprine (Flexeril), car les preuves démontrent que le Flexeril n'a aucune efficacité pour la douleur radiculaire et que la prégabaline nécessite une titration adéquate pour être efficace. 1

Pourquoi privilégier l'augmentation du Lyrica

Titration appropriée de la prégabaline

• La prégabaline doit être titrée de 150 mg/jour jusqu'à 300-600 mg/jour pour obtenir un effet thérapeutique optimal dans la douleur neuropathique 1, 2
• Le schéma recommandé : débuter à 75 mg deux fois par jour (150 mg/jour), augmenter à 150 mg deux fois par jour (300 mg/jour) après 1 semaine, puis jusqu'à 300 mg deux fois par jour (600 mg/jour) si nécessaire 1, 2
• Un essai thérapeutique adéquat nécessite 4 semaines de traitement, incluant une période à la dose maximale tolérée 1
• Les doses supérieures à 300 mg/jour sont associées à plus d'effets indésirables mais peuvent être nécessaires chez les patients qui tolèrent bien 300 mg/jour sans soulagement suffisant 1, 2

Preuves d'efficacité limitées pour la sciatica

Nuance importante : Les preuves pour la prégabaline dans la sciatica sont contradictoires. L'essai PRECISE de 2017 (n=209) n'a trouvé aucune différence significative entre prégabaline et placebo pour la douleur radiculaire à 8 semaines (différence moyenne ajustée 0,5; IC 95% -0,2 à 1,2; P=0,19) 3. Une méta-analyse de 2022 confirme ce manque d'efficacité pour la prégabaline dans la sciatica 4. Cependant, une étude comparative de 2019 a montré que la gabapentine était supérieure à la prégabaline pour réduire la douleur sciatique (réduction VAS : gabapentine 1,72 vs prégabaline 0,94; P=0,035) 5.

Malgré ces données mitigées, si vous avez déjà commencé la prégabaline, il faut d'abord optimiser sa dose avant d'ajouter un autre médicament 1, 2.

Pourquoi éviter l'ajout de Flexeril

Absence d'efficacité pour la douleur radiculaire

• Le cyclobenzaprine (Flexeril) n'a démontré d'efficacité que pour la lombalgie non-radiculaire (mécanique/musculaire), pas pour la sciatica 6, 7
• Les lignes directrices de l'American College of Physicians (2017) ne recommandent pas les relaxants musculaires pour la douleur radiculaire 1
• Les méta-analyses montrent que le cyclobenzaprine améliore modestement les spasmes musculaires locaux et la douleur mécanique, mais pas la douleur neuropathique radiculaire 6

Profil d'effets indésirables problématique

• La somnolence est l'effet indésirable le plus fréquent du cyclobenzaprine, survenant de manière dose-dépendante 6, 7
• L'ajout de cyclobenzaprine à la prégabaline (qui cause déjà étourdissements et sédation) augmenterait significativement le risque de sédation cumulative 1, 6
• L'efficacité maximale du cyclobenzaprine survient dans les 4 premiers jours, suggérant qu'il n'est utile que pour des cours courts 6

Algorithme de décision pratique

1. Vérifiez la dose actuelle de prégabaline : Si <300 mg/jour, augmentez progressivement 1, 2
2. Assurez une durée d'essai adéquate : Minimum 4 semaines à dose optimale 1
3. Titrez jusqu'à 600 mg/jour si nécessaire : Seulement si le patient tolère bien 300 mg/jour sans soulagement suffisant 1, 2
4. Ajustez pour insuffisance rénale : Réduisez la dose selon la clairance de créatinine 2
5. Si échec après titration complète : Envisagez plutôt un antidépresseur IRSN (duloxétine 60 mg/jour) ou un antidépresseur tricyclique (nortriptyline 25-150 mg/jour) pour la douleur neuropathique 1

Pièges à éviter

• Ne pas sous-doser la prégabaline : Beaucoup de patients reçoivent des doses insuffisantes (<300 mg/jour) et sont jugés "non-répondeurs" prématurément 1, 2
• Ne pas ajouter le Flexeril pour traiter une douleur radiculaire : Il n'est efficace que pour les spasmes musculaires paravertébraux associés à une lombalgie mécanique, pas pour la sciatica 1, 6
• Attention à la polypharmacie sédative : L'association prégabaline + cyclobenzaprine augmente considérablement le risque de chutes, particulièrement chez les personnes âgées 6, 8
• Considérer la gabapentine comme alternative : Si la prégabaline est mal tolérée ou inefficace à dose optimale, la gabapentine (titrée jusqu'à 3600 mg/jour) pourrait être supérieure pour la sciatica 5, 9