What is the immediate emergency management for a 50-year-old patient found at home beside the bed, awake but disoriented, with right-sided hemiparesis, left facial droop, difficulty speaking, blood pressure 170/100 mm Hg, oxygen saturation 96 % on room air, and capillary glucose 140 mg/dL?

Manejo Imediato de AVC Isquêmico Agudo

Este paciente apresenta sinais clássicos de AVC isquêmico agudo e requer ativação imediata de "Código AVC" com transporte urgente para centro especializado, avaliação para trombólise intravenosa dentro de 4,5 horas e possível trombectomia endovascular dentro de 6-24 horas, dependendo de critérios de imagem. 1

Prioridades Imediatas no Atendimento Pré-Hospitalar/Emergência

Avaliação e Estabilização Inicial

• Determinar horário exato do início dos sintomas ou última vez que o paciente foi visto normal - esta é a informação mais crítica para elegibilidade de terapias de reperfusão 1
• Manter via aérea pérvia e monitorar saturação de O2; administrar oxigênio suplementar apenas se saturação <92-94% (neste caso, 96% não requer suplementação) 1
• Estabelecer acesso venoso com soro fisiológico 0,9% a 75-100 mL/h; evitar soluções glicosadas 1
• Manter paciente em jejum absoluto até avaliação de disfagia 1

Monitorização de Sinais Vitais

Pressão arterial 170/100 mmHg - Manejo Específico:

• NÃO tratar a hipertensão imediatamente se o paciente for candidato a trombólise, a menos que PA sistólica >185 mmHg ou diastólica >110 mmHg 1
• Para este paciente (170/100), a PA está abaixo do limiar que contraindicaria trombolíticos, portanto não administrar anti-hipertensivos neste momento 1
• Se a PA estivesse >185/110 mmHg, usar labetalol 10 mg IV em 1-2 minutos, podendo repetir a cada 10-20 minutos até dose máxima de 300 mg 1
• Redução agressiva da PA pode piorar a perfusão cerebral e expandir a área de infarto 1

Glicemia 140 mg/dL - Manejo:

• Manter glicemia entre 140-180 mg/dL conforme recomendações da American Diabetes Association 1
• Evitar hipoglicemia que pode mimetizar ou piorar sintomas neurológicos 1
• Não requer tratamento imediato neste nível 1

Avaliação Neurológica Estruturada

• Aplicar escala de AVC padronizada (NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale) imediatamente 1
• Monitorar sinais vitais e exame neurológico a cada 15 minutos inicialmente 1
• Sinais de grande vaso ocluído (hemiparesia + desvio de comissura + afasia) sugerem candidato potencial para trombectomia 1

Investigação Diagnóstica Urgente

Neuroimagem Imediata

• TC de crânio sem contraste deve ser realizada imediatamente para excluir hemorragia 1, 2
• Angiotomografia ou angiorressonância para identificar oclusão de grande vaso e determinar elegibilidade para trombectomia 1, 2
• Neuroimagem não deve atrasar administração de rtPA se paciente elegível 1, 2

Exames Laboratoriais STAT

• Hemograma completo com plaquetas 1
• Coagulograma (TP/INR, TTPa) 1
• Função renal e eletrólitos 1
• Glicemia (já obtida - 140 mg/dL) 1
• Processar simultaneamente com neuroimagem para não atrasar tratamento 1

Monitorização Cardíaca

• Monitorização cardíaca contínua por 24-48 horas para detectar fibrilação atrial ou outras arritmias 1, 2
• ECG de 12 derivações 1

Tratamento de Reperfusão

Trombólise Intravenosa (rtPA/Alteplase)

Se dentro de 4,5 horas do início dos sintomas:

• Dose: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg): 10% em bolus IV em 1 minuto, restante em 59 minutos 1, 2
• Critérios de elegibilidade incluem PA <185/110 mmHg (este paciente está elegível com 170/100) 1
• Não administrar anticoagulantes, aspirina, clopidogrel ou outros antitrombóticos por 24 horas após rtPA 1
• Meta-análise demonstra 50% de recuperação clínica quando tratado dentro de 4,5 horas 1

Monitorização pós-rtPA:

• Sinais vitais e exame neurológico a cada 15 minutos por 2 horas, depois a cada 30 minutos por 6 horas, depois a cada hora por 16 horas 1
• Manter PA <180/105 mmHg nas primeiras 24 horas após rtPA 1
• Vigilância rigorosa para complicações hemorrágicas 1

Trombectomia Endovascular

Considerar se:

• Oclusão de grande vaso (artéria cerebral média, carótida interna, basilar) confirmada por imagem 1, 2
• Janela de 6 horas para maioria dos pacientes, podendo estender até 24 horas em casos altamente selecionados com critérios de imagem favoráveis 1, 2
• Meta angiográfica: TICI 2b/3 (reperfusão ≥50% do território) 1
• Não atrasar rtPA para transferência; modelo "drip-and-ship" (iniciar rtPA e transferir) é seguro e recomendado 1

Cuidados de Suporte

Posicionamento

• Cabeceira elevada 25-30° se risco de hipertensão intracraniana 1
• Cabeceira ≥30° se risco de aspiração por disfagia 1
• Posicionar no lado parético pode facilitar comunicação e prevenir aspiração 1

Prevenção de Complicações

• Repouso no leito inicialmente 1
• Controle de temperatura: tratar febre >37,5°C com paracetamol 1
• Avaliação de disfagia antes de qualquer via oral 1
• Balanço hídrico rigoroso 1

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não reduzir PA agressivamente - pode piorar perfusão cerebral e expandir infarto 1
2. Não usar nifedipina sublingual - queda precipitada e imprevisível da PA 1
3. Não administrar soluções glicosadas - hiperglicemia piora prognóstico 1
4. Não atrasar rtPA para obter todos os exames ou transferência 1, 2
5. Não administrar antitrombóticos nas primeiras 24 horas se rtPA foi dado 1
6. Não subestimar janela terapêutica - trombectomia pode ser considerada até 24 horas em casos selecionados 1, 2

Sistema de Transporte

• Pré-notificação do hospital receptor com detalhes: horário de início, sintomas, escala de coma de Glasgow, medicações antitrombóticas, hora estimada de chegada 1
• Transporte direto para centro com capacidade de trombólise e trombectomia quando possível 1
• Tempo em cena <20 minutos para pacientes dentro da janela terapêutica 1