What is the appropriate work‑up and management for a 15‑year‑old with hemoglobin 17.4 g/dL, a likely erroneous hematocrit of 6.0, and hematuria (red blood cells and blood) on urinalysis?

Evaluasi dan Tatalaksana Pasien Remaja dengan Hemoglobin Tinggi dan Hematuria

Langkah Pertama: Verifikasi dan Koreksi Hasil Laboratorium

Nilai hematokrit 6.0% jelas merupakan kesalahan laboratorium yang harus segera diulang, karena nilai ini tidak kompatibel dengan kehidupan dan tidak sesuai dengan hemoglobin 17.4 g/dL. Hemoglobin 17.4 g/dL pada remaja 15 tahun menunjukkan eritrositosis (nilai normal remaja laki-laki <16.5 g/dL, perempuan <16 g/dL), yang memerlukan evaluasi terpisah 1.

Poin Penting Verifikasi:

• Ulangi pemeriksaan hematokrit segera - nilai normal seharusnya sekitar 3x nilai hemoglobin (sekitar 52% jika Hb 17.4 g/dL) 1
• Periksa tabung pengambilan darah - penggunaan tabung vakum atau tabung dengan preservatif dapat mempengaruhi hasil 2
• Konfirmasi hematuria sejati - pastikan ada sel darah merah dalam urin, bukan hanya pigmenturia dari pewarna makanan, obat-obatan, porfirin, atau asam homogentisat 2

Evaluasi Hematuria: Pendekatan Sistematis

Anamnesis Spesifik yang Harus Digali

Lakukan anamnesis terarah untuk membedakan sumber hematuria glomerular versus non-glomerular 3:

• Riwayat infeksi: infeksi saluran kemih, infeksi streptokokus baru-baru ini, paparan tropis 3
• Riwayat trauma: trauma ginjal, aktivitas fisik berat, insersi benda asing 3
• Gejala sistemik: demam, artritis, ruam, edema jaringan lunak, nyeri pinggang, frekuensi berkemih, disuria 3
• Riwayat keluarga: penyakit ginjal familial, penyakit sel sabit, hemofilia, batu ginjal, gangguan pendengaran (Alport syndrome) 3
• Untuk remaja perempuan: riwayat menstruasi 3

Pemeriksaan Fisik Terarah

• Tekanan darah: hipertensi mengarah ke penyakit glomerular 3, 4
• Pemeriksaan abdomen: nefromegali, massa abdomen, nyeri sudut kostovertebral 3
• Pemeriksaan kulit: ruam (Henoch-Schönlein purpura) 3
• Pemeriksaan THT: tuli (Alport syndrome) 3

Evaluasi Laboratorium Lanjutan

Analisis Urin Lengkap (Prioritas Utama)

Karakteristik urin menentukan arah evaluasi selanjutnya 3:

• Proteinuria ≥2+ pada dipstick: mengarah ke sumber glomerular (glomerulonefritis) 3, 4
• Silinder eritrosit dan eritrosit dismorfik: patognomonik untuk penyakit glomerular 3
• Leukosit dan mikroorganisme: mengarah ke infeksi saluran kemih 3
• Warna urin seperti teh: mengarah ke glomerulonefritis 3

Panel Laboratorium Dasar

Jika ada kecurigaan penyakit ginjal kronik, lakukan skrining metabolik dasar 3:

• Blood urea nitrogen (BUN)
• Kreatinin serum
• Complete blood count dengan trombosit (sudah ada, tapi perlu diulang dengan hematokrit yang benar)
• Rasio kalsium/kreatinin urin spot (untuk hiperkalsuria) 3
• Kultur urin 3

Evaluasi Lanjutan Jika Diperlukan

Jika evaluasi awal mengarah ke glomerulonefritis atau vaskulitis, lakukan pemeriksaan lanjutan 3:

• Pemeriksaan serologis untuk glomerulonefritis dan vaskulitis
• Audiogram dan pemeriksaan slit lamp (jika curiga Alport syndrome) 3

Strategi Pencitraan Berdasarkan Presentasi Klinis

Hematuria Mikroskopik Terisolasi Tanpa Proteinuria

Tidak ada indikasi pencitraan awal jika tidak ada proteinuria atau eritrosit dismorfik 3. Pasien tanpa proteinuria atau eritrosit dismorfik tidak mungkin memiliki penyakit ginjal yang signifikan secara klinis 3.

Indikasi USG Ginjal (Jika Diperlukan)

USG ginjal dapat dipertimbangkan dalam situasi spesifik 3:

• Hematuria mikroskopik persisten yang tidak dapat dijelaskan (meskipun yield rendah) 3
• Evaluasi untuk batu ginjal jika ada hiperkalsuria atau hiperurikosuria 3
• Penilaian ukuran ginjal sebagai indikator kronisitas penyakit ginjal 3
• Evaluasi sebelum biopsi ginjal 3

CT scan tidak tepat untuk evaluasi awal hematuria non-traumatik tanpa nyeri 3.

Tatalaksana Berdasarkan Temuan

Jika Hematuria Mikroskopik Terisolasi Asimtomatik

Banyak pasien dengan hematuria mikroskopik terisolasi yang asimtomatik difollow-up secara klinis tanpa workup ekstensif 3. Hematuria mikroskopik asimtomatik (≥5 eritrosit per lapangan pandang tinggi pada 2 dari 3 spesimen urin berturut-turut) adalah kondisi umum dengan insidensi 0.25-1.0% pada anak usia 6-15 tahun 3.

Follow-up berkala meliputi 5:

• Urinalisis serial untuk melihat persistensi hematuria dan munculnya proteinuria
• Pemantauan tekanan darah
• Tes fungsi ginjal

Jika hematuria mikroskopik persisten selama 6-12 bulan, pertimbangkan biopsi ginjal 5.

Jika Ada Proteinuria atau Eritrosit Dismorfik

Rujuk ke nefrologi pediatrik untuk evaluasi penyakit glomerular 3, 4. Diagnosis definitif mungkin memerlukan biopsi ginjal untuk kondisi seperti IgA nephropathy (Berger disease) atau Alport syndrome 3.

Jika Ada Infeksi Saluran Kemih

Tatalaksana sesuai protokol infeksi saluran kemih - evaluasi dan pencitraan mengikuti kriteria yang berbeda 3.

Evaluasi Eritrositosis (Hemoglobin 17.4 g/dL)

Setelah hematokrit dikoreksi, evaluasi eritrositosis sekunder 1:

• Riwayat merokok, paparan karbon monoksida
• Penyakit jantung kongenital sianotik
• Penyakit paru kronik
• Tumor penghasil eritropoietin
• Kondisi kongenital (jika eritrositosis primer sudah disingkirkan)

Peringatan Penting

• Jangan abaikan nilai hematokrit yang tidak masuk akal - selalu verifikasi hasil laboratorium yang tidak konsisten 2
• Skrining anggota keluarga dapat berguna pada hematuria mikroskopik persisten yang tidak dapat dijelaskan, karena hematuria familial jinak termasuk thin basement membrane nephropathy telah dilaporkan 3
• Hindari overinvestigasi - pada hematuria mikroskopik terisolasi tanpa proteinuria, 87% pasien yang menjalani USG ginjal tidak menunjukkan temuan yang signifikan secara klinis 3
• Sitologi urin tidak direkomendasikan untuk skrining hematuria asimtomatik karena sensitivitas tidak cukup 6