What are the acute and chronic complications of diabetes mellitus and their recommended management?

Komplikasi Diabetes Mellitus

Komplikasi Akut

Komplikasi akut diabetes mellitus yang paling serius adalah ketoasidosis diabetik (KAD) dan keadaan hiperglikemik hiperosmolar (HHS), dengan angka kematian masing-masing 5% dan 15%. 1

Ketoasidosis Diabetik (KAD)

• Kriteria diagnostik: Glukosa plasma ≥250 mg/dL dengan pH arteri <7,30 dan bikarbonat serum <15 mEq/L, disertai ketonuria/ketonemia sedang 1
• Klasifikasi berdasarkan keparahan: 1
  • KAD ringan: pH vena <7,3 dan bikarbonat <15 mmol/L
  • KAD sedang: pH <7,2 dan bikarbonat <10 mmol/L
  • KAD berat: pH <7,1 dan bikarbonat <5 mmol/L
• Patofisiologi: Defisiensi insulin absolut atau relatif menyebabkan peningkatan produksi glukosa hepatik dan renal, gangguan utilisasi glukosa perifer, lipolisis berlebihan, dan ketogenesis tidak terkendali 1
• Prognosis memburuk pada usia ekstrem dan adanya koma atau hipotensi 1

Keadaan Hiperglikemik Hiperosmolar (HHS)

• Evolusi klinis: Berkembang selama beberapa hari hingga minggu, lebih lambat dibanding KAD 1
• Angka kematian lebih tinggi (15%) dibandingkan KAD 1
• Mekanisme: Konsentrasi insulin plasma yang tidak adekuat untuk utilisasi glukosa namun cukup untuk mencegah lipolisis dan ketogenesis 1

Hipoglikemia Berat

• Komplikasi akut penting terutama pada diabetes tipe 1, dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup dan mortalitas 2
• Hipoglikemia unawareness merupakan manifestasi neuropati otonom diabetik 1

Komplikasi Kronik

Hiperglikemia kronik adalah faktor risiko sentral untuk komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular, yang merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada diabetes. 1, 2

Komplikasi Mikrovaskular

Retinopati Diabetik

• Skrining: 1
  • Diabetes tipe 1: Pemeriksaan mata komprehensif oleh oftalmologis dalam 5 tahun setelah onset
  • Diabetes tipe 2: Pemeriksaan segera setelah diagnosis
  • Pemeriksaan ulang tahunan; dapat setiap 2-3 tahun jika hasil normal berulang
• Pencegahan: Optimalisasi kontrol glikemik, tekanan darah, dan lipid serum 1

Nefropati Diabetik

• Skrining tahunan: Rasio albumin-kreatinin urin dan eGFR pada pasien diabetes tipe 1 ≥5 tahun, semua diabetes tipe 2, dan semua dengan hipertensi komorbid 1
• Kriteria albuminuria: Dua dari tiga spesimen urin selama 3-6 bulan harus abnormal (>30 mg/g) 1
• Albuminuria berat persisten (≥300 mg/g) meningkatkan risiko penyakit ginjal stadium akhir 1
• Manajemen: 1
  • Optimalisasi kontrol glukosa dan tekanan darah
  • ACE inhibitor atau ARB untuk pasien hipertensi dengan eGFR <60 mL/min/1,73 m² dan rasio albumin-kreatinin urin >300 mg/g
  • Rujuk ke nefrologi jika ketidakpastian etiologi atau penyakit ginjal lanjut

Neuropati Diabetik

• Neuropati perifer: 1
  • Dapat berat dan mempengaruhi kualitas hidup
  • Gejala: Disestesia dan mati rasa
  • Terapi FDA-approved: Pregabalin, duloxetine, tapentadol
  • Pilihan tambahan: Antidepresan trisiklik, gabapentin, venlafaxine, carbamazepine, capsaicin topikal, tramadol
• Neuropati otonom: 1
  • Manifestasi: Takikardia istirahat, hipotensi ortostatik, hipoglikemia unawareness, gejala gastrointestinal, genitourinari, kardiovaskular, dan disfungsi seksual
  • Berhubungan dengan mortalitas independen dari faktor risiko kardiovaskular lain
• Pencegahan: Kontrol glikemik optimal dapat mencegah atau menunda neuropati perifer dan otonom pada diabetes tipe 1; dapat memperlambat progresi pada tipe 2 1

Perawatan Kaki

• Pemeriksaan kaki tahunan komprehensif untuk semua pasien: 1
  • Tes monofilamen 10-g plus sensasi pinprick, persepsi vibrasi, atau refleks ankle
  • Inspeksi integritas kulit, identifikasi deformitas tulang, penilaian pulsasi pedal
• Faktor risiko tinggi: Riwayat ulkus/amputasi kaki, deformitas kaki, neuropati perifer, penyakit arteri perifer, kontrol glikemik buruk, gangguan penglihatan, merokok 1
• Skrining penyakit arteri perifer: Riwayat klaudikasio dan penilaian pulsasi pedal; pertimbangkan ankle-brachial index pada usia ≥50 tahun atau <50 tahun dengan faktor risiko 1
• Manajemen ulkus: Tidak memerlukan antibiotik jika tanpa infeksi jaringan lunak atau tulang; mungkin memerlukan tim multidisiplin 1

Komplikasi Makrovaskular

Diabetes meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD), gagal jantung, dan penyakit vaskular perifer secara substansial. 1

Penyakit Kardiovaskular

• Faktor risiko harus dinilai minimal tahunan: Durasi diabetes, obesitas/overweight, hipertensi, dislipidemia, merokok, riwayat keluarga penyakit koroner prematur, penyakit ginjal kronik, albuminuria 1
• Manajemen lipid: 1
  • Target LDL-C <100 mg/dL; <70 mg/dL sebagai opsi terapeutik untuk diabetes dengan CKD stadium 1-4
  • Terapi statin untuk LDL-C >100 mg/dL
  • Statin intensitas tinggi atau sedang berdasarkan usia dan faktor risiko
  • Jangan mulai statin pada diabetes tipe 2 dengan hemodialisis maintenance tanpa indikasi kardiovaskular spesifik
• Terapi antiplatelet: 1
  • Aspirin 75-162 mg/hari untuk pencegahan primer pada risiko kardiovaskular tinggi (risiko 10 tahun >10%): pria >50 tahun atau wanita >60 tahun dengan ≥1 faktor risiko mayor tambahan
  • Jangan gunakan aspirin untuk risiko rendah (risiko 10 tahun <5%)
  • Aspirin untuk pencegahan sekunder pada riwayat CVD
  • Clopidogrel 75 mg/hari jika alergi aspirin terdokumentasi
  • Terapi kombinasi ASA + clopidogrel hingga 1 tahun setelah sindrom koroner akut
• Manajemen hipertensi: 1
  • Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥130 mmHg atau diastolik ≥80 mmHg
  • Ukur tekanan darah setiap kunjungan rutin
  • Konfirmasi dengan pengukuran multipel pada hari terpisah
• Terapi pada CVD yang diketahui: 1
  • Pertimbangkan ACE inhibitor
  • Gunakan aspirin dan statin (jika tidak kontraindikasi)
  • Beta-blocker minimal 2 tahun setelah infark miokard
  • Hindari TZD pada gagal jantung simptomatik
  • Metformin dapat digunakan pada CHF stabil dengan fungsi ginjal normal; hindari pada CHF tidak stabil atau rawat inap

Terapi Kardioprotektif Baru

• SGLT2 inhibitor dan GLP-1 receptor agonist mengurangi risiko kejadian kardiovaskular mayor, hospitalisasi gagal jantung, dan mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan dan tanpa CVD 1
• Meta-analisis menunjukkan SGLT2 inhibitor mengurangi hospitalisasi gagal jantung, mortalitas kardiovaskular, dan mortalitas semua penyebab untuk pencegahan primer dan sekunder 1

Penghentian Merokok

• Nasihatkan semua pasien untuk tidak merokok 1
• Konseling penghentian merokok harus menjadi komponen rutin perawatan diabetes 1

Prevalensi Komplikasi Kronik

• Prevalensi komplikasi kronik mencapai 77% pada pasien diabetes di community health centers 3
• Rata-rata 2,3 komplikasi kronik per pasien (rentang 1-19) 3
• Komplikasi kronik paling umum: Penyakit kardiovaskular (33,9%), gejala endokrin/metabolik (22,8%), gejala neurologis (13,0%) 3

Manajemen di Rumah Sakit

Target Glikemik

• Target glukosa 140-180 mg/dL (7,8-10 mmol/L) untuk sebagian besar pasien non-kritis dan kritis 1
• Target 110-140 mg/dL (6,1-7,8 mmol/L) dapat sesuai untuk pasien bedah jantung dan kejadian iskemik jantung/neurologis akut, jika dapat dicapai tanpa hipoglikemia signifikan 1
• Target lebih tinggi dapat diterima pada populasi tertentu seperti pasien terminal 1

Terapi Insulin di Rumah Sakit

• Perawatan intensif: Infus insulin intravena kontinu adalah metode terbaik, menggunakan protokol tervalidasi 1
• Di luar ICU: 1
  • Insulin adalah terapi pilihan untuk hiperglikemia persisten (glukosa >180 mg/dL)
  • Regimen basal-bolus (dengan komponen basal, nutrisi, dan koreksi) adalah terapi pilihan untuk asupan nutrisi baik
  • Regimen basal-plus-koreksi untuk asupan oral buruk atau NPO
  • Hindari penggunaan sliding-scale insulin saja