Criterios para Hemicranectomía Descompresiva en ACV Isquémico
La hemicranectomía descompresiva debe realizarse en pacientes menores de 60 años con infarto maligno de la arteria cerebral media que presentan deterioro neurológico dentro de las primeras 48 horas a pesar del tratamiento médico máximo, con disminución del nivel de conciencia atribuible al edema cerebral y evidencia radiológica de efecto de masa. 1
Indicaciones Específicas para Infarto de ACM
Criterios Clínicos Obligatorios
- Edad habitualmente < 60 años (Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
- Deterioro o reducción progresiva del nivel de conciencia atribuible al edema cerebral 1
- Deterioro neurológico dentro de las primeras 48 horas a pesar de terapia médica máxima 1
- NIHSS > 15 puntos según criterios de ensayos clínicos 2
Criterios Radiológicos Obligatorios
- Edema que excede el 50% del territorio de la ACM con desplazamiento de línea media 1
- Desplazamiento de línea media > 10 mm se asocia con peor pronóstico funcional 3
- Volumen de infarto > 145 mL en secuencias de difusión por resonancia magnética 2
- ASPECTS ≤ 7 puntos en TC basal o ASPECTS CBV ≤ 5 puntos predicen necesidad de craniectomía 4
Exclusiones Necesarias
Antes de proceder, debe excluirse otras causas de deterioro de conciencia como hipoperfusión, hipotensión, reinfarto cerebral o crisis epilépticas 1
Contraindicaciones Absolutas
Para Infarto de ACM
Dilatación pupilar bilateral, no reactiva, no inducida por fármacos, asociada a coma 1
Presencia simultánea de los cuatro factores pronósticos desfavorables siguientes: 1
- Edad ≥ 50 años
- Compromiso de territorios vasculares adicionales
- Dilatación pupilar unilateral
- Glasgow Coma Scale < 8
Comorbilidad severa (insuficiencia cardíaca grave, infarto de miocardio, neoplasia incurable) 1
Rechazo documentado del paciente al tratamiento 1
Historia previa de ACV (OR 9.14 para mal pronóstico funcional) 3
Indicaciones para Infarto Cerebeloso
La craniectomía suboccipital con expansión dural debe realizarse en pacientes con infarto cerebeloso que presentan deterioro neurológico a pesar de terapia médica máxima (Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
Criterios Específicos
- Signos neurológicos de compresión del tronco cerebral (hipertensión, bradicardia, reducción progresiva de conciencia) 1
- Efecto de masa en neuroimagen 1
- Sin límite de edad, pero sin discapacidad significativa previa al ACV 1
Contraindicación
- Signos clínicos o radiológicos de isquemia severa e irreversible del tronco cerebral 1
Consideraciones sobre Edad
La eficacia en pacientes > 60 años es incierta (Clase IIb, Nivel de Evidencia C) 1. Sin embargo, las recomendaciones suizas no establecen límite de edad para infarto cerebeloso 1. La edad avanzada se asocia con peor pronóstico funcional, pero no es contraindicación absoluta si se cumplen otros criterios 5, 3.
Timing Quirúrgico Crítico
- La decisión debe tomarse tempranamente y la cirugía realizarse lo más pronto posible una vez cumplidos los criterios clínicos y radiológicos 1
- Cirugía dentro de las 48 horas del inicio del ACV mejora significativamente la mortalidad (de 80% a 20%) y el resultado funcional 5
- Cada hora de retraso desde el inicio del ACV hasta la craniectomía aumenta las probabilidades de mal resultado funcional (OR 1.32) 3
- El timing óptimo de cirugía tardía (> 48 horas) es desconocido, pero debe considerarse fuertemente 1
Técnica Quirúrgica
Para Infarto de ACM
- Craniectomía fronto-parieto-temporo-occipital hasta la línea media con diámetro mínimo de 12 cm 1
- Durotomía con duroplastia de expansión 1
- No se recomienda remover tejido cerebral isquémico 1
- Para infartos muy grandes (> 400 cm³) puede beneficiarse de lobectomía temporal 1
Para Infarto Cerebeloso
- Craniectomía suboccipital con expansión dural 1
- El mejor abordaje neuroquirúrgico (remoción de tejido necrótico versus descompresión sola versus descompresión con ventriculostomía) es desconocido 1
Manejo Perioperatorio
Corrección de Coagulopatía
- Los trastornos de coagulación deben corregirse antes de la craniectomía, particularmente el fibrinógeno debe estar en rango normal 1
- Considerar transfusión plaquetaria preoperatoria si el paciente recibió antiagregantes 1
- La craniectomía después de trombólisis es posible una vez corregidos los factores de coagulación 1
Medidas Conservadoras Mientras se Prepara Cirugía
- Sedación profunda, analgesia, intubación y ventilación mecánica controlada con PaCO₂ objetivo de 35 mmHg 1
- Osmoterapia (Clase III, Nivel C): Manitol 20%, solución hipertónica de NaCl-HAES, o solución hipertónica de NaCl, con osmolaridad sérica objetivo de 300-310 mOsmol/kg 1
- Mantener presión de perfusión cerebral > 60 mmHg con reposición de volumen y/o catecolaminas si es necesario 1
Advertencias Importantes
- Solo 0.3% de todos los ACV isquémicos cumplen criterios estrictos de ensayos clínicos para hemicranectomía 2
- La dilatación pupilar previa a la cirugía aumenta significativamente las probabilidades de mal resultado funcional (OR 4.19) 3
- La diabetes mellitus (OR 5.63) y el infarto de miocardio previo (OR 8.95) se asocian con peor pronóstico funcional 3
- El hemisferio dominante afectado se asocia con peor resultado funcional a 90 días, pero esta diferencia desaparece en el seguimiento a largo plazo 3
- Infartos muy grandes pueden requerir reoperación si la descompresión del tronco cerebral no es adecuada con la descompresión ósea y dural inicial 1