Manejo Antihipertensivo en Pacientes Post-EVC con Hipertensión Persistente
Para pacientes con antecedente de EVC e hipertensión persistente, se debe iniciar tratamiento antihipertensivo con un inhibidor de la ECA (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) combinado con un diurético tiazídico, con meta de presión arterial <130/80 mmHg.
Momento de Inicio del Tratamiento
- Reiniciar o iniciar tratamiento antihipertensivo después de los primeros días del evento agudo (típicamente después de 24-72 horas de estabilización) 1
- En pacientes previamente tratados para hipertensión, se debe reiniciar el tratamiento antihipertensivo después de los primeros días del evento índice para reducir el riesgo de EVC recurrente 1
- Para pacientes sin tratamiento previo con presión arterial establecida ≥140/90 mmHg, se debe prescribir tratamiento antihipertensivo unos días después del evento índice 1
Selección de Fármacos de Primera Línea
Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) con diuréticos son la terapia de elección:
- IECA + diurético tiazídico es el régimen más efectivo, reduciendo el riesgo de EVC recurrente en 46% (OR=0.54) 2
- BRA, bloqueadores de canales de calcio (BCC), y diuréticos son fármacos de primera línea 1
- El tratamiento con diurético tiazídico, IECA o BRA, o la combinación de diurético tiazídico más IECA, es útil para reducir el riesgo de EVC recurrente 1
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Para pacientes no afrodescendientes:
- Iniciar con IECA o BRA en dosis baja 1
- Aumentar a dosis completa 1
- Agregar diurético tiazídico o tipo tiazida 1
- Agregar BCC dihidropiridínico si es necesario 1
- Agregar espironolactona o, si no se tolera, amilorida, doxazosina, eplerenona, clonidina o betabloqueador 1
Para pacientes afrodescendientes:
- Iniciar con BRA + BCC dihidropiridínico o BCC + diurético tiazídico 1
- Aumentar a dosis completa 1
- Agregar diurético o IECA/BRA 1
- Agregar espironolactona o alternativas si no se tolera 1
Meta de Presión Arterial
La meta de presión arterial es <130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes:
- Meta de presión arterial en consultorio <130/80 mmHg está recomendada para reducir el riesgo de EVC recurrente y eventos vasculares 1, 3
- Para pacientes ancianos, la meta debe ser <140/80 mmHg 1
- El control intensivo de presión arterial (IBPC) demostró reducciones significativas en EVC recurrente (RR=0.87), muertes cardiovasculares (RR=0.75) y mortalidad por todas las causas (RR=0.85) comparado con control estándar 4
- Se debe lograr la meta dentro de 3 meses del inicio del tratamiento 1
Consideraciones Especiales
Betabloqueadores
- Los betabloqueadores NO son de primera línea para prevención secundaria de EVC 1
- Se reservan para pacientes con indicaciones específicas como enfermedad coronaria concomitante 1
Bloqueadores de Canales de Calcio
- Aunque tienen datos limitados para prevención secundaria específica de EVC, son razonables cuando se requieren opciones adicionales de medicamentos 1
- Son útiles en combinación con otros agentes, especialmente en pacientes afrodescendientes 1
Terapia Lipídica Concomitante
- Se debe agregar tratamiento hipolipemiante con meta de LDL-C <70 mg/dL (1.8 mmol/L) en EVC isquémico 1
- Atorvastatina 80 mg diariamente está indicada para reducir el riesgo de EVC recurrente 1
Advertencias Importantes
Evitar errores comunes:
- NO reducir la presión arterial agresivamente en la fase aguda del EVC (primeras 24-72 horas), excepto si PA ≥220/120 mmHg o si hay indicación para terapia de reperfusión 1
- NO usar monoterapia en la mayoría de los casos; la terapia combinada es más efectiva 1, 2
- NO descontinuar abruptamente los betabloqueadores si el paciente los estaba tomando previamente, para evitar síndrome de abstinencia 1
- Monitorear la adherencia al tratamiento mediante métodos objetivos (registros de farmacia, conteo de píldoras, dispositivos electrónicos) 1