In an immunosuppressed patient with measles exposure, when should the MMR vaccine and intravenous immunoglobulin (IVIG) be administered?

İmmünsüprese Hastada Kızamık Teması Sonrası Profilaksi

İmmünsüprese hastalarda kızamık teması durumunda MMR aşısı kontrendikedir ve bu hastalara temastan sonraki 6 gün içinde mümkün olan en kısa sürede immünglobulin (IVIG veya IGIM) verilmelidir.

İmmünsüprese Hastalarda MMR Aşısı Kontrendikasyonu

• MMR aşısı immünsüprese hastalarda kızamık teması sonrası profilaksi için önerilmez 1.
• Canlı aşılar, aktif graft-versus-host hastalığı (GVHD) veya devam eden immünsüpresyon tedavisi alan hastalara uygulanmamalıdır 1.
• İmmünsüprese hastalarda aşı yanıtı yetersizdir ve ciddi komplikasyon riski vardır 1.

İmmünglobulin (IG) Profilaksisi - Tercih Edilen Yaklaşım

Zamanlama ve Endikasyonlar

• İmmünglobulin kızamık temasından sonraki 6 gün içinde verilirse kızamığı önleyebilir veya hastalığı modifiye edebilir 1.
• Şiddetli immünsüprese hastalar ve semptomatik HIV enfeksiyonu olan hastalar, aşılama durumlarına bakılmaksızın IG profilaksisi almalıdır 1.
• Tüm immünsüprese hastalar, hamile kadınlar ve 12 ay altı bebekler için IG endikedir 1.

Doz ve Uygulama Yolu

İntramusküler İmmünglobulin (IGIM):

• İmmünsüprese hastalar için önerilen doz: 0.5 mL/kg vücut ağırlığı (maksimum 15 mL) 1.
• Normal immün kişiler için standart doz 0.25 mL/kg iken, immünsüprese hastalarda doz iki katına çıkarılır 1.
• Enjeksiyon hacmi önemli bir sorun değilse IGIM tercih edilebilir 2.

İntravenöz İmmünglobulin (IVIG):

• Şiddetli immünsüprese hastalar ve hamile kadınlar için IVIG önerilir: 400 mg/kg tek doz 3, 2, 4.
• 30 kg ve üzeri hastalarda veya enjeksiyon hacmi sorun olduğunda IVIG tercih edilmelidir 2.
• Düzenli IVIG tedavisi alan hastalarda: Temastan önceki 3 hafta içinde 100-400 mg/kg IVIG almışlarsa ek doz gerekmeyebilir 1.
• Temastan 3 hafta sonra gerçekleşmişse ek doz düşünülmelidir 1.

Özel Durumlar

IVIG Tedavisi Alan Hastalar:

• Düzenli IVIG alan hastalar (örn. aylık), pasif edinilmiş antikorlar nedeniyle MMR aşısına yanıt vermeyebilir 1.
• Standart 100-400 mg/kg IVIG dozu, temastan önceki 3 hafta içinde verilmişse koruyucu olabilir 1.

Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HSCT) Hastaları:

• HSCT sonrası hastalar, aktif GVHD veya devam eden immünsüpresyon varsa canlı aşı almamalıdır 1.
• MMR aşısı, HSCT'den 24 ay sonra, GVHD olmayan ve immünsüpresyon tedavisi almayan hastalarda düşünülebilir 1.
• Son IVIG dozundan 8-11 ay sonra aşılama yapılmalıdır 1.

Kritik Uyarılar ve Tuzaklar

• Zamanlama kritiktir: IG'nin etkinliği temastan sonraki ilk 6 gün içinde en yüksektir 1.
• Doz önemlidir: İmmünsüprese hastalarda standart dozun iki katı (0.5 mL/kg) gereklidir 1.
• MMR aşısı immünsüprese hastalarda kontrendikedir: Ciddi komplikasyon riski vardır 1.
• IG verilmesi durumunda, sonrasında MMR aşısı planlanıyorsa, IG'den 5-6 ay sonra yapılmalıdır 1.
• Son yıllarda kan ürünlerindeki kızamık antikor konsantrasyonları azalmıştır, bu nedenle daha yüksek dozlar önerilmektedir 3, 2.

Etkinlik Verileri

• IGIM etkinliği %76-100 arasında değişmektedir 5, 6, 7.
• IVIG'nin etkinliği konusunda sınırlı veri olmakla birlikte, intramusküler IG kadar etkili olabileceği düşünülmektedir 1.
• Gamma globulin, konvalesan serum ve yetişkin serumuna göre daha etkilidir 6.