Raio X de Tornozelo: Quando Indicar
A radiografia de tornozelo está indicada em pacientes com trauma agudo quando as Regras de Ottawa para Tornozelo (Ottawa Ankle Rules - OAR) são positivas, apresentando sensibilidade de 92-99% para detectar fraturas. 1
Critérios para Solicitar Radiografia (Regras de Ottawa)
A radiografia está indicada quando o paciente apresenta qualquer um dos seguintes critérios:
Critérios Positivos das OAR (Indicam Radiografia)
- Incapacidade de suportar peso imediatamente após a lesão 1
- Dor à palpação sobre o maléolo medial 1
- Dor à palpação na borda posterior ou ponta inferior do maléolo lateral 1
- Dor à palpação sobre o tálus ou calcâneo 1
- Incapacidade de caminhar 4 passos no departamento de emergência 1
Quando NÃO Solicitar Radiografia
Radiografia NÃO está rotineiramente indicada quando as Regras de Ottawa são negativas: paciente sem dor à palpação sobre os maléolos, tálus ou calcâneo, e capaz de caminhar. 1
Protocolo Radiográfico Padrão
Quando indicada, a radiografia deve incluir três incidências padrão: 1
- Anteroposterior
- Lateral
- Mortise (incidência em mortise)
- Deve incluir a base do quinto metatarso distal à tuberosidade 1
Radiografias com Carga de Peso
Radiografias com carga de peso são importantes quando possível, especialmente para fraturas de estabilidade incerta, pois o critério mais importante no tratamento de fraturas maleolares é a estabilidade. 1
- Um espaço medial claro <4 mm confirma estabilidade 1
Populações Especiais e Exceções
Validação das OAR
- Validadas para adultos e crianças ≥5 anos de idade 1
- NÃO devem ser usadas em pacientes com neuropatia periférica, comprometimento neurológico ou outros critérios de exclusão 1
Pacientes com Neuropatia/Comprometimento Neurológico
Em pacientes diabéticos com neuropatia ou comprometimento neurológico, as radiografias são consideradas o estudo inicial mesmo sem dor ou sensibilidade à palpação, pois esses pacientes podem caminhar sem desconforto apesar de fratura devido à propriocepção dolorosa prejudicada. 1
Cenários Especiais que Requerem Incidências Adicionais
- Incidência axial de Harris-Beath: para suspeita de fraturas do calcâneo 1
- Incidência de Broden: para melhor avaliação da fratura do processo lateral do tálus (fratura do snowboarder) 1
- Fratura do snowboarder: pode ser negligenciada em 40-50% das radiografias de rotina; atenção especial em pacientes com edema inferior ao maléolo lateral 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Evitar manipulação do tornozelo antes das radiografias na ausência de déficit neurovascular ou lesão cutânea crítica 1
- Não realizar radiografias de pé e joelho rotineiramente na presença de lesão por inversão ou fratura de tornozelo devido ao baixo rendimento 1
- As OAR demonstram sensibilidade superior às Regras de Tornozelo de Berna 1
Modalidades de Imagem Avançada
TC, RM e cintilografia óssea NÃO são rotineiramente usadas como primeiro estudo de imagem para trauma agudo de tornozelo com OAR positivas. 1
- TC: reservada para politrauma ou planejamento pré-operatório em fraturas complexas 1
- RM: pode ser usada para lesões ocultas ou suspeita de rupturas ligamentares em lesões por inversão, mas não como primeira linha 1
Eficácia Clínica
A implementação das OAR resulta em: