Aspirina dopo un anno in paziente post-infarto con edoxaban 60 mg
No, l'aspirina dovrebbe essere sospesa dopo un anno dall'infarto miocardico in un paziente che assume edoxaban 60 mg.
Razionale basato sulle evidenze più recenti
Le linee guida ESC 2024 stabiliscono chiaramente che dopo 12 mesi dall'infarto miocardico, la terapia antiaggregante può essere interrotta e la maggior parte dei pazienti può essere trattata con anticoagulante orale da solo 1. Questo approccio è ulteriormente supportato da evidenze di alta qualità che dimostrano rischi significativi con la terapia combinata.
Evidenze chiave contro la continuazione dell'aspirina
Studio ATLANTIS 2025 (evidenza più recente e definitiva)
Lo studio randomizzato controllato ATLANTIS (2025) ha dimostrato che nei pazienti con sindrome coronarica cronica ad alto rischio aterotrombotico che assumono anticoagulanti orali, l'aggiunta di aspirina ha portato a 2:
- Rischio aumentato di morte per qualsiasi causa (13,4% vs 8,4%; HR 1,72; IC 95% 1,14-2,58; P=0,01)
- Rischio aumentato di eventi cardiovascolari maggiori (16,9% vs 12,1%; HR 1,53; IC 95% 1,07-2,18; P=0,02)
- Rischio triplicato di sanguinamento maggiore (10,2% vs 3,4%; HR 3,35; IC 95% 1,87-6,00; P<0,001)
Lo studio è stato interrotto precocemente per eccesso di mortalità nel gruppo aspirina 2.
Studio EPIC-CAD 2024
Lo studio EPIC-CAD ha confrontato edoxaban in monoterapia versus terapia anticoagulante doppia (edoxaban + antiaggregante) in pazienti con fibrillazione atriale e coronaropatia stabile, dimostrando che la monoterapia con edoxaban ha portato a un rischio inferiore 3:
- Outcome primario composito ridotto (6,8% vs 16,2%; HR 0,44; IC 95% 0,30-0,65; P<0,001)
- Sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante ridotto (4,7% vs 14,2%; HR 0,34; IC 95% 0,22-0,53)
Raccomandazioni delle linee guida
Linee guida ESC 2024 (più recenti)
Le linee guida ESC 2024 per le sindromi coronariche croniche raccomandano 1:
- Dopo >12 mesi dall'infarto miocardico: anticoagulante orale da solo può essere utilizzato a lungo termine
- L'aspirina 75-100 mg può essere considerata in aggiunta alla terapia anticoagulante orale solo in pazienti con storia di infarto miocardico e ad alto rischio di eventi ischemici ricorrenti che non hanno un alto rischio emorragico (raccomandazione IIb)
Linee guida ACC 2021
Le linee guida ACC 2021 specificano che 1:
- Se sono trascorsi >12 mesi dall'infarto miocardico acuto: la terapia antiaggregante può essere interrotta e la maggior parte dei pazienti può essere trattata con anticoagulante da solo
- Pazienti selezionati ad alto rischio trombotico e basso rischio emorragico possono continuare la monoterapia antiaggregante (aspirina 81 mg o clopidogrel 75 mg) oltre i 12 mesi mentre assumono anticoagulante, a discrezione del clinico
Algoritmo decisionale
Per il paziente descritto (>1 anno post-infarto, edoxaban 60 mg):
- Valutare il tempo dall'infarto: >12 mesi → procedi al punto 2
- Valutare il rischio ischemico:
- Lesioni coronariche complesse residue?
- Stent multipli o in posizioni ad alto rischio?
- Eventi ischemici ricorrenti?
- Valutare il rischio emorragico:
- Storia di sanguinamenti?
- Età >75 anni?
- Funzione renale compromessa?
- Altri fattori di rischio emorragico?
Decisione:
- Rischio ischemico standard + qualsiasi rischio emorragico: SOSPENDERE l'aspirina (edoxaban in monoterapia) 1, 2, 3
- Rischio ischemico molto alto + rischio emorragico basso: considerare aspirina 75-100 mg, ma con cautela data l'evidenza ATLANTIS 1, 2
Avvertenze importanti
- La combinazione aspirina + edoxaban aumenta significativamente la mortalità e il sanguinamento senza benefici ischemici dimostrati dopo 1 anno dall'infarto 2
- L'edoxaban 60 mg da solo fornisce protezione adeguata contro eventi trombotici nella maggior parte dei pazienti con coronaropatia stabile 3
- Il rischio emorragico con la terapia combinata supera qualsiasi potenziale beneficio ischemico nella popolazione generale 2, 4