Manejo del Flutter Auricular
La ablación con catéter del istmo cavotricuspídeo (CTI) es el tratamiento de elección para el flutter auricular sintomático o refractario al control de frecuencia farmacológico, con tasas de éxito superiores al 90% y debe considerarse como terapia de primera línea. 1
Manejo Agudo
Control de Frecuencia Ventricular (Pacientes Hemodinámicamente Estables)
- Betabloqueadores intravenosos u orales, diltiazem o verapamilo son los agentes de primera línea para control agudo de frecuencia en pacientes estables 1
- En pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y contraindicación o falla de betabloqueadores, amiodarona intravenosa puede ser útil (evitar en presencia de preexcitación) 1
Cardioversión (Estrategia de Control de Ritmo)
Cardioversión eléctrica sincronizada:
- Indicada en pacientes estables con flutter bien tolerado cuando se persigue estrategia de control de ritmo 1
- Mandatoria inmediatamente en pacientes hemodinámicamente inestables que no responden a terapia farmacológica 1
Cardioversión farmacológica:
- Dofetilida oral o ibutilida intravenosa son útiles para cardioversión farmacológica aguda 1
- Flecainida, propafenona y dofetilida también son efectivos (contraindicaciones específicas según cardiopatía estructural) 1
Estimulación auricular rápida (overdrive pacing):
- Útil para conversión aguda en pacientes con cables de marcapasos permanente, desfibrilador implantable o estimulación auricular temporal postcirugía cardíaca 1
Anticoagulación Pericardioverión
La terapia antitrombótica en flutter auricular debe seguir las mismas recomendaciones que para fibrilación auricular: 1
- ≥48 horas o duración desconocida: Anticoagulación con warfarina (INR 2.0-3.0) por al menos 3 semanas antes y 4 semanas después de cardioversión 1
- <48 horas con bajo riesgo tromboembólico: Anticoagulación (heparina IV, HBPM, inhibidor Xa o trombina directa) tan pronto como sea posible antes o inmediatamente después de cardioversión 1
- Alternativa: Ecocardiografía transesofágica para excluir trombo, permitiendo cardioversión inmediata con anticoagulación con heparina no fraccionada seguida de anticoagulación oral 1
- Inestabilidad hemodinámica: Cardioversión inmediata sin demora, iniciando anticoagulación lo antes posible y continuando por al menos 4 semanas 1
Manejo a Largo Plazo
Ablación con Catéter (Tratamiento Definitivo)
Indicaciones Clase I:
- Flutter auricular sintomático o refractario a control de frecuencia farmacológico 1
- Flutter no dependiente de CTI sintomático recurrente después de falla de al menos un antiarrítmico 1
Indicaciones Clase IIa:
- Flutter dependiente de CTI que ocurre como resultado de flecainida, propafenona o amiodarona usados para tratamiento de fibrilación auricular 1
- Pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular con historia documentada de flutter dependiente de CTI 1
- Flutter no dependiente de CTI sintomático recurrente como terapia primaria, antes de antiarrítmicos, después de evaluar riesgos y beneficios 1
Indicación Clase IIb:
- Puede considerarse en pacientes asintomáticos con flutter recurrente 1
Control de Frecuencia Crónico
- Betabloqueadores, diltiazem o verapamilo para control de frecuencia ventricular en pacientes con flutter hemodinámicamente tolerado 1
- Meta de frecuencia cardíaca en reposo <110 lpm (estrategia permisiva) puede ser razonable si el paciente permanece asintomático y la función sistólica ventricular izquierda está preservada 1
Terapia Antiarrítmica para Mantenimiento de Ritmo Sinusal
Los siguientes fármacos pueden ser útiles según cardiopatía subyacente y comorbilidades: 1
- Amiodarona (efectiva pero considerar toxicidad extracardíaca a largo plazo) 1
- Dofetilida 1
- Sotalol 1
- Flecainida o propafenona pueden considerarse en pacientes sin cardiopatía estructural o enfermedad isquémica 1
Anticoagulación a Largo Plazo
La terapia antitrombótica continua debe alinearse con las recomendaciones para fibrilación auricular basadas en el perfil de riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc), independientemente del mantenimiento del ritmo sinusal. 1
Consideraciones Importantes
- 22-50% de pacientes desarrollan fibrilación auricular después de ablación de CTI durante seguimiento de 14-30 meses, con factores de riesgo incluyendo fibrilación auricular previa, disfunción ventricular izquierda, cardiopatía estructural y aumento del tamaño auricular izquierdo 1
- La ablación con catéter evita la toxicidad a largo plazo de los antiarrítmicos y tiene éxito agudo >90% 2
- Los antiarrítmicos solos controlan el flutter auricular solo en 50-60% de pacientes 2