What is the recommended management of a bacterial co‑infection superimposed on active tuberculosis?

Manejo da Coinfecção Bacteriana Sobreposta à Tuberculose

Trate a coinfecção bacteriana com antibióticos apropriados enquanto mantém o regime completo de tuberculose sem interrupção ou modificação, a menos que haja toxicidade hepática ou interações medicamentosas significativas. 1

Princípios Fundamentais de Manejo

Tratamento Simultâneo

• Continue o regime antituberculose padrão (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) sem alterações quando uma infecção bacteriana é diagnosticada 1.
• Adicione antibióticos apropriados direcionados ao patógeno bacteriano identificado, baseando-se em culturas e testes de sensibilidade quando disponíveis 1.
• A tuberculose requer no mínimo 6 meses de tratamento para doença pulmonar (ou 12 meses para envolvimento do sistema nervoso central); interromper ou modificar este regime aumenta o risco de resistência e falha terapêutica 1, 2.

Identificação do Patógeno Bacteriano

• Obtenha hemoculturas de dois sítios em todos os pacientes com tuberculose que desenvolvem novos sintomas sugestivos de infecção bacteriana, especialmente aqueles com contagem de CD4+ baixa 1.
• Colete amostras de escarro para cultura bacteriana além das culturas de micobactérias, particularmente quando há piora respiratória aguda 1.
• Os patógenos bacterianos mais comuns em pacientes com tuberculose incluem Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp., e em doença avançada por HIV (CD4+ <50 células/µL), Pseudomonas aeruginosa 1.

Seleção de Antibióticos e Considerações de Interação

Antibióticos de Primeira Linha para Pneumonia Bacteriana

• Para pneumonia adquirida na comunidade: use beta-lactâmicos (amoxicilina-clavulanato, ceftriaxona) ou fluoroquinolonas respiratórias (levofloxacino, moxifloxacino) 1.
• Para suspeita de Pseudomonas (em pacientes com CD4+ <50, bronquiectasia, ou hospitalização recente): adicione cobertura antipseudomonas com piperacilina-tazobactam ou ceftazidima 1.

Interações Medicamentosas Críticas com Rifampicina

• A rifampicina induz fortemente o citocromo P450 3A4, reduzindo drasticamente os níveis séricos de inibidores de protease e outros medicamentos metabolizados por esta via 1, 2.
• Em pacientes HIV-positivos usando inibidores de protease, considere três opções:
  1. Descontinuar o inibidor de protease e usar antirretrovirais alternativos durante o tratamento da tuberculose (opção preferida) 2.
  2. Omitir rifampicina e estender o tratamento da tuberculose para 18 meses 2.
  3. Substituir rifampicina por rifabutina (dose reduzida) e usar indinavir como inibidor de protease 2.

Monitoramento Durante Tratamento Duplo

Função Hepática

• Em pacientes com doença hepática crônica: monitore enzimas hepáticas semanalmente nas primeiras 2 semanas, depois quinzenalmente nos primeiros 2 meses 1, 2.
• Em pacientes com função hepática basal normal: monitore apenas se surgirem sintomas clínicos (febre, mal-estar, vômitos, icterícia) 1, 2.
• Descontinue rifampicina, isoniazida e pirazinamida se AST/ALT ≥5× o limite superior da normalidade ou se houver elevação marcada de bilirrubina 1, 2.
• Se o paciente estiver clinicamente bem, suspenda temporariamente até normalização; se estiver gravemente doente ou com baciloscopia positiva, substitua por estreptomicina e etambutol 1, 2.

Função Renal

• Avalie função renal antes de usar aminoglicosídeos (estreptomicina, amicacina) para cobertura bacteriana ou como parte do regime antituberculose 1, 2.
• Ajuste doses de etambutol e aminoglicosídeos conforme clearance de creatinina 1.

Monitoramento Visual

• Teste acuidade visual mensalmente em todos os pacientes recebendo etambutol; instrua para interromper imediatamente se houver alterações visuais 1, 2.

Situações Especiais

Tuberculose Disseminada/Miliar com Infecção Bacteriana

• Realize punção lombar em todos os casos de tuberculose miliar para detectar envolvimento meníngeo, pois isso determina a duração do tratamento (12 meses se meningite presente versus 6 meses se ausente) 1, 2.
• Considere corticosteroides adjuvantes (dexametasona ou prednisolona) se houver meningite tuberculosa confirmada, independentemente da gravidade 2.

Pacientes Criticamente Enfermos

• Em pacientes inconscientes ou incapazes de deglutir, administre isoniazida e estreptomicina intramuscular e quinolonas intravenosas até que a via oral seja restabelecida 3.
• Se alimentação por sonda nasogástrica ou gastrostomia estiver disponível, os medicamentos antituberculose podem ser triturados e administrados, evitando alimentação 2-3 horas antes e depois da dose 3.

Diabetes Mellitus

• O regime medicamentoso é o mesmo que em não-diabéticos, mas controle glicêmico rigoroso é obrigatório 3.
• As doses de hipoglicemiantes orais podem precisar ser aumentadas devido à interação com rifampicina 3.
• Piridoxina profilática (10 mg/dia) é indicada 3.

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

• Não interrompa o tratamento antituberculose ao adicionar antibióticos para infecção bacteriana; a monoterapia acidental promove resistência 1.
• Não confunda reações paradoxais (piora radiográfica ou clínica transitória durante tratamento adequado) com falha terapêutica ou nova infecção bacteriana; estas são comuns e não indicam necessidade de mudança de regime 4.
• Não use regimes de 6 meses para tuberculose do sistema nervoso central; sempre trate por 12 meses independentemente de coinfecção bacteriana 1, 2.
• Obtenha sempre culturas e testes de sensibilidade antes de iniciar terapia para detectar resistência medicamentosa, tanto para tuberculose quanto para patógenos bacterianos 1.
• Considere tuberculose resistente a múltiplas drogas se houver falha terapêutica ou recorrência, especialmente se o teste de sensibilidade inicial não foi realizado 1.