Evaluación de los METs en un Paciente
La evaluación de los METs se realiza mediante tres métodos principales: cuestionarios de actividad física estructurados, pruebas de ejercicio objetivas (ergometría o prueba cardiopulmonar), y preguntas simples sobre actividades específicas como subir escaleras, siendo la prueba cardiopulmonar el estándar de oro pero los cuestionarios la herramienta más práctica en la evaluación preoperatoria.
Métodos de Evaluación
1. Cuestionarios Estructurados de Actividad Física
El Duke Activity Status Index (DASI) es el cuestionario validado más utilizado, asignando puntajes ponderados a diferentes actividades cotidianas 1. Por ejemplo, subir un tramo de escaleras recibe 5.5 puntos de peso en el DASI 2. El cuestionario MET-REPAIR también ha demostrado correlación "aceptable" (ρ = 0.489) con los METs medidos objetivamente 3.
Limitación crítica: Los cuestionarios sistemáticamente sobreestiman la capacidad funcional real del paciente 3, 4, 5. En pacientes programados para cirugía de resección pulmonar, solo el 25% de las estimaciones por cuestionario coincidieron con las mediciones objetivas 4. En otra cohorte, las pruebas de esfuerzo cuantificaron METs que fueron en promedio 3.3 METs más altos que los estimados por historia clínica 5.
2. Preguntas Simples sobre Actividades Específicas
La capacidad de subir escaleras es el mejor predictor individual de capacidad funcional 2, 3:
- Subir un tramo de escaleras = aproximadamente 4 METs 2
- La pregunta sobre cuántos tramos de escaleras puede subir continuamente mostró la mejor correlación (ρ = 0.587) con METs medidos objetivamente 3
- El área bajo la curva ROC para predecir >4 METs fue de 0.841 usando el número de tramos de escaleras, con un punto de corte óptimo de 3 tramos 3
Umbral clínico clave: Pacientes que no pueden subir dos tramos de escaleras (o caminar cuatro cuadras) tienen capacidad funcional pobre (<4 METs), lo que aumenta marcadamente el riesgo cardíaco perioperatorio 2.
3. Pruebas de Ejercicio Objetivas (Estándar de Oro)
Ergometría en Caminadora (Treadmill)
El protocolo Bruce estándar es el más utilizado y validado 1. Las tablas estandarizadas convierten la velocidad y la inclinación de la caminadora en niveles estimados de METs 1:
- La caminadora debe tener capacidad variable de velocidad e inclinación y estar calibrada con precisión 1
- Completar la Etapa 4 del protocolo Bruce (4.2 mph al 16% de inclinación) aproxima 1500 kpm/min 1
- Para pacientes con capacidad comprometida (ancianos, obesos, dificultades de marcha), se pueden usar etapas iniciales de cero o media etapa (1.7 mph al 0% y 5% de inclinación) 1
Protocolos alternativos como el Cornell, Naughton y Balke proporcionan incrementos más modestos entre etapas y son útiles para pacientes con menor capacidad funcional 1.
Ergometría en Bicicleta
Los ergómetros de bicicleta con freno eléctrico permiten mejor control de la potencia porque ajustan automáticamente la resistencia a la velocidad de pedaleo 1:
- Se calibran en kilopondios o watts (1 W ≈ 6 kpm/min) 1
- Los METs se obtienen dividiendo el VO₂ (mL/min) entre el peso corporal (kg) × 3.5 1
- Limitación importante: El VO₂max es 10-20% menor en bicicleta versus caminadora en personas no acostumbradas al ciclismo, debido a fatiga del cuádriceps 1
Prueba Cardiopulmonar con Medición Directa de Gases (CPET)
La CPET con medición directa del consumo de oxígeno es el estándar de oro absoluto 1:
- Mide directamente el VO₂ pico en mL/kg/min 1
- 1 MET = consumo de oxígeno en reposo = 3.6 mL/kg/min (mediana, RIC: 3.0-4.2) en una cohorte grande de 1,847 pacientes 6
- El valor clásico de 3.5 mL/kg/min proviene de un solo participante masculino del siglo XIX, pero el valor real medido en poblaciones contemporáneas es 3.6 mL/kg/min 6
Factores que Modifican los METs
El IMC es el factor más importante: Pacientes con IMC >25 kg/m² tienen VO₂ en reposo significativamente menor (3.4 vs 4.0 mL/kg/min, p<0.001) 6.
Diferencias por sexo: Las mujeres generalmente exhiben 1-2 METs menos de intensidad absoluta para la misma actividad comparadas con hombres 2.
Otros factores moduladores: Nivel de acondicionamiento, factores genéticos, edad y peso corporal 2. Sin embargo, ni el sexo, ni la edad >65 años, ni el uso de betabloqueadores produjeron diferencias significativas en el VO₂ en reposo 6.
Interpretación Clínica y Valores de Referencia
Umbral de 4 METs
El umbral de 4 METs es el punto de corte clínico más importante 2:
- Separa capacidad funcional pobre de moderada 2
- Actividades <4 METs: baile lento, golf con carrito, caminar 2-3 mph 2
- Actividades ≥4 METs: subir escaleras, caminar 4 mph en terreno plano, ciclismo moderado, trabajo doméstico pesado 2
Valores Normales por Edad
Para hombres, la capacidad funcional disminuye con la edad 7:
- Grupo de referencia clínica: METs = 18.0 - 0.15(Edad) 7
- Subgrupo activo: METs = 18.7 - 0.15(Edad) 7
- Subgrupo sedentario: METs = 16.6 - 0.16(Edad) 7
Estas ecuaciones derivadas de 1,388 pacientes masculinos (edad media 57 años) son más apropiadas para pacientes típicamente referidos en práctica hospitalaria o ambulatoria que las ecuaciones de voluntarios sanos 7.
Estratificación de Riesgo en Insuficiencia Cardíaca
Para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica 1:
- Riesgo alto/severamente limitado: VO₂ pico <10 mL/kg/min si recibe betabloqueadores, o <14 mL/kg/min si no los recibe 1
- Pendiente VE/VCO₂ >34 indica mal pronóstico 1
Reporte de Resultados
Los resultados deben reportarse en contexto comparativo 1:
- METs absolutos medidos y porcentaje del predicho para edad 1
- Comparación con bases de datos normativas usando la misma modalidad de ejercicio 1
- Ejemplos específicos de actividades ocupacionales y recreativas que el paciente puede tolerar de manera segura 1
Precaución con ecuaciones predictivas en obesidad: Las ecuaciones de regresión pueden generar valores predichos irrealmente altos cuando se aplican a pacientes muy obesos usando su peso real 1.
Algoritmo Práctico de Evaluación
Primera línea - Pregunta sobre escaleras: "¿Cuántos tramos de escaleras puede subir sin detenerse?" Si <2 tramos → capacidad funcional pobre (<4 METs) 2, 3
Segunda línea - Cuestionario estructurado: Aplicar DASI o MET-REPAIR si se necesita cuantificación más detallada, reconociendo que sobreestiman la capacidad real 3, 4
Tercera línea - Prueba objetiva: Ordenar ergometría o CPET cuando:
Interpretación: Usar el umbral de 4 METs como punto de decisión clínica para estratificación de riesgo perioperatorio 2
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar exclusivamente en la historia clínica: Solo 9% de pacientes tienen METs medidos objetivamente menores que los estimados por historia 5
- No usar ecuaciones de atletas en población sedentaria: Predicen valores irrealmente altos 1
- No olvidar que la bicicleta subestima capacidad: Usar caminadora cuando sea posible para evaluación más precisa 1
- No ignorar el IMC: Ajustar interpretación en pacientes obesos 6
- Evitar agarrarse de los pasamanos durante la prueba: Puede sobreestimar significativamente el consumo de oxígeno 1