What is the appropriate duration of antibiotic therapy for a patient with bacteremia?

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Duración del Tratamiento Antibiótico en Bacteriemia

La duración del tratamiento antibiótico en bacteriemia depende fundamentalmente del microorganismo causante, la presencia de complicaciones y el control adecuado del foco infeccioso, variando desde 7 días para bacteriemia no complicada por bacilos gramnegativos hasta 4-6 semanas para bacteriemia complicada por Staphylococcus aureus.

Bacteriemia por Staphylococcus aureus

Bacteriemia No Complicada

  • Mínimo 2 semanas de tratamiento para bacteriemia no complicada por SARM, definida como: exclusión de endocarditis, ausencia de prótesis implantadas, hemocultivos de seguimiento negativos a los 2-4 días, defervescencia dentro de 72 horas del inicio de terapia efectiva, y sin evidencia de infección metastásica 1
  • Para SASM con ecocardiograma transesofágico (ETE) negativo y catéter removido, 14 días de terapia sistémica 2

Bacteriemia Complicada

  • 4-6 semanas de terapia para bacteriemia complicada (pacientes que no cumplen criterios de no complicada), dependiendo de la extensión de la infección 1
  • 6 semanas de tratamiento para endocarditis infecciosa 1
  • Pacientes con bacteriemia persistente >72 horas después de remoción del catéter y terapia antibiótica apropiada requieren mínimo 4 semanas de tratamiento 3

Evaluación Esencial

  • Ecocardiografía (preferiblemente ETE) recomendada para todos los pacientes adultos con bacteriemia por S. aureus 1
  • Hemocultivos de seguimiento a los 2-4 días después de los cultivos iniciales positivos y según necesidad para documentar aclaramiento de bacteriemia 1
  • La bacteriemia persistente (≥48 horas) se asocia con riesgo de mortalidad a 90 días del 39% 4

Bacteriemia por Bacilos Gramnegativos

Evidencia de Curso Corto

  • 7 días de tratamiento es no inferior a 14 días en pacientes con bacteriemia por gramnegativos (principalmente Enterobacterales) que están hemodinámicamente estables y afebriles por 48 horas antes de la discontinuación 5, 6, 7, 8
  • Meta-análisis reciente (4790 participantes) demostró mortalidad a 90 días similar: 13.3% con 7 días vs 14.3% con 14 días (RR 0.93, IC 95% 0.81-1.07) 5
  • No hubo diferencias significativas en recurrencia de bacteriemia (2.7% vs 2.3%), duración de hospitalización, o eventos adversos 5

Criterios para Curso Corto (7 días)

  • Control adecuado del foco infeccioso 6, 7
  • Estabilidad hemodinámica 6, 7
  • Afebril por al menos 48 horas 6, 7
  • Ausencia de foco de infección no controlado 7

Aplicabilidad Amplia

  • Los resultados de 7 días vs 14 días son similares independientemente de: género, edad, estado hemodinámico al ingreso, estado inmunológico, y fuente de infección (urinaria vs no urinaria) 6

Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa

  • 6-10 días de tratamiento fueron tan efectivos como 11-15 días en términos de supervivencia y recurrencia en estudio retrospectivo 9
  • Mortalidad a 30 días: 9% con curso corto vs 11% con curso largo 9
  • El curso corto se asoció con menor duración de hospitalización y menos discontinuación de medicamentos por eventos adversos 9

Bacteriemia por Enterococcus

Infección Relacionada con Catéter

  • 7-14 días de tratamiento para bacteriemia enterocócica no complicada relacionada con catéter cuando el catéter de corta duración es removido 3
  • Si el catéter de larga duración se retiene, usar terapia sistémica más terapia de bloqueo antibiótico por 7-14 días 3

Complicaciones que Requieren Evaluación Adicional

  • ETE indicado si: signos y síntomas de endocarditis, bacteriemia o fiebre persistente >72 horas a pesar de terapia apropiada, evidencia radiográfica de émbolos sépticos pulmonares, o presencia de válvula protésica 3
  • Bacteriemia enterocócica que persiste >4 días se ha asociado independientemente con mortalidad 3

Bacteriemia por Enterococcus Resistente a Vancomicina (ERV)

  • Estudio retrospectivo sugiere que curso corto (≤9 días, mediana 7 días) no se asoció con peor resultado comparado con curso largo (≥10 días, mediana 15 días) en bacteriemia no complicada por ERV 10
  • Mortalidad a 30 días similar: 19.2% vs 22.0% (OR ajustado 1.15, p=0.773) 10
  • Duración de hospitalización significativamente menor con curso corto 10

Bacteriemia por Candida

  • 14 días de tratamiento antifúngico después del último hemocultivo positivo y cuando los signos y síntomas de infección se han resuelto 2
  • Remoción del catéter (tunelizado o dispositivo implantable) recomendada en presencia de fungemia documentada relacionada con catéter 2

Consideraciones Críticas de Control del Foco

Remoción de Catéteres

  • Catéteres de corta duración sospechosos de ser fuente de bacteriemia por S. aureus deben removerse 2
  • Catéteres tunelizados o dispositivos implantables deben removerse si hay infección del sitio de inserción, tromboflebitis supurativa, sepsis, endocarditis, bacteriemia persistente, o infección metastásica 3

Evaluación de Infección Metastásica

  • Evaluación clínica exhaustiva para identificar la fuente y extensión de la infección con eliminación y/o desbridamiento de otros sitios de infección 1
  • Considerar imágenes adicionales (TC o RM) basado en síntomas y signos localizadores de infección metastásica 4

Advertencias Importantes

  • La bacteriemia persistente es un signo pronóstico adverso: cada día adicional de cultivos positivos aumenta la mortalidad atribuible 11
  • No usar vancomicina para S. aureus susceptible a betalactámicos: vancomicina tiene tasas de falla más altas y aclaramiento más lento de bacteriemia comparado con oxacilina o nafcilina 2
  • Los cursos cortos solo aplican a bacteriemia no complicada: pacientes con endocarditis, infección metastásica, prótesis implantadas, o bacteriemia persistente requieren tratamiento prolongado 1, 12
  • Control del foco es crítico: sin control adecuado del foco, incluso tratamiento antibiótico prolongado puede fallar 7, 4

References

7
Research

Seven Versus 14 Days of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Gram-negative Bacteremia: A Noninferiority Randomized Controlled Trial.

Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2019

10
Research

Short-course versus long-course antibiotic treatment for uncomplicated vancomycin-resistant enterococcal bacteraemia: a retrospective multicentre cohort study.

Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2023

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