Wann ist ein Diabetes mellitus entgleist?
Ein Diabetes mellitus gilt als entgleist, wenn der HbA1c-Wert ≥10% beträgt, insbesondere wenn dieser mit Symptomen wie Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust oder Ketonurie einhergeht, oder wenn die Nüchternglukose ≥250 mg/dl (13,9 mmol/l) bzw. die Gelegenheitsglukose ≥300 mg/dl (16,7 mmol/l) liegt. 1
Klinische Definitionen der Entgleisung
Schwere Entgleisung mit Katabolismus
Eine schwere diabetische Entgleisung liegt vor bei 1:
- Nüchternglukose ≥250 mg/dl (13,9 mmol/l)
- Gelegenheitsglukose ≥300 mg/dl (16,7 mmol/l)
- HbA1c >10%
- Ketonurie
- Symptomatischer Diabetes mit Polyurie, Polydipsie und Gewichtsverlust
In diesen Fällen ist eine sofortige Insulintherapie in Kombination mit Lebensstilinterventionen die Behandlung der Wahl, da diese Patienten entweder einen nicht erkannten Typ-1-Diabetes oder einen Typ-2-Diabetes mit schwerer Insulindefizienz haben können. 1
Abgestufte Definitionen der schlechten Kontrolle
Schlecht kontrollierter Diabetes wird definiert als 2, 3, 4:
- HbA1c ≥7,0% bei Patienten, die trotz Standardtherapie keine Zielwerte erreichen
- HbA1c ≥8,0% über ≥1 Jahr trotz Standardbehandlung (persistierend schlecht kontrolliert)
- HbA1c ≥9,0% als Schwellenwert für die Erwägung einer Insulintherapie bereits bei Diagnosestellung 5
Praktische Alarmkriterien für die Langzeitpflege
Die American Diabetes Association empfiehlt folgende Alarmstrategie 6, 7:
Sofortiger Anruf beim Arzt erforderlich:
- Glukosewerte <70 mg/dl (3,9 mmol/l)
Baldmöglichst Anruf erforderlich bei:
- Glukosewerten zwischen 70-100 mg/dl (3,9-5,6 mmol/l) - Therapieanpassung nötig
- Glukosewerten >250 mg/dl (13,9 mmol/l) innerhalb von 24 Stunden
- Glukosewerten >300 mg/dl (16,7 mmol/l) an 2 aufeinanderfolgenden Tagen
- Werten außerhalb des Messbereichs des Glukometers
- Erkrankung mit Erbrechen, symptomatischer Hyperglykämie oder schlechter oraler Aufnahme
Therapeutische Konsequenzen
Bei HbA1c ≥9%
Erwägen Sie den Beginn einer Insulintherapie zusätzlich zu Metformin und Lebensstilinterventionen bereits in diesem Stadium. 5
Bei HbA1c ≥10-12% mit Symptomen
Beginnen Sie mit Basalinsulin plus einer Mahlzeiteninsulingabe als bevorzugtes initiales Regime, besonders wenn katabole Merkmale vorliegen. 5
Intensivierung der Therapie
Die Behandlung sollte intensiviert werden, wenn 8:
- HbA1c-Werte alle 3 Monate gemessen werden
- Die Zielwerte nicht erreicht werden
- Intensivierungsmaßnahmen umfassen: häufigere Klinikbesuche, zusätzliche antidiabetische Medikamente, Ernährungsberatung und verstärkte Aufmerksamkeit für Diät und Bewegung
Wichtige Fallstricke
Vermeiden Sie Verzögerungen bei der Insulintherapie: Bei schwerer Entgleisung (HbA1c >10%, Glukose >300 mg/dl, Symptome) kann Insulin schnell titriert werden und bietet die größte Wahrscheinlichkeit, die Glukosewerte rasch auf Zielwerte zu bringen. Nach Symptomlinderung können orale Medikamente oft hinzugefügt und Insulin möglicherweise wieder abgesetzt werden. 1
Beachten Sie die progressive Natur: Typ-2-Diabetes ist eine progressive Erkrankung, und die Blutglukose steigt mit zunehmender Krankheitsdauer tendenziell an, weshalb die Intensität der Behandlung entsprechend erhöht werden sollte. 2