Diagnóstico de Falência Hepática por Exames Laboratoriais
A falência hepática é diagnosticada laboratorialmente pela presença de bilirrubina total elevada (≥ 5 mg/dL) e INR elevado (≥ 1,5), que são os marcadores primários de disfunção hepática primária. 1
Critérios Laboratoriais Essenciais
Marcadores Obrigatórios para Diagnóstico
A coagulopatia de origem hepática manifestada por INR elevado é critério diagnóstico obrigatório na falência hepática aguda fulminante. 1 Especificamente:
- Tempo de protrombina (TP) com razão < 50% ou INR ≥ 1,5 2, 3
- Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL (alguns protocolos usam limiar de 5-12 mg/dL) 1, 4
- Fator V deve ser medido para avaliar o estado de coagulação 2, 3
Painel Laboratorial Inicial Completo
Ao suspeitar de falência hepática, solicite imediatamente:
- TP/INR e Fator V para avaliar função de síntese hepática 2, 3
- Bilirrubina total e frações (conjugada e não conjugada) 5
- Transaminases (ALT/AST) - elevações modestas (< 2000 UI/L) podem estar presentes mesmo em doença grave 3
- Fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamiltransferase (GGT) 5
- Albumina sérica - marcador de função sintética, mas pode estar reduzida por outras causas 5
- Glicemia - monitorar pelo menos a cada 2 horas, pois hipoglicemia é frequente 2, 3
- Gasometria arterial, lactato e amônia arterial para avaliar alterações metabólicas 2, 3
- Hemograma completo - trombocitopenia é a anormalidade hematológica mais comum em doença hepática crônica 5
Diferenciação entre Falência Hepática Aguda (FHA) e Aguda-sobre-Crônica (ACLF)
Falência Hepática Aguda (FHA)
A FHA é definida por progressão rápida de disfunção hepática com coagulopatia (TP < 50% ou INR ≥ 1,5) e qualquer grau de encefalopatia hepática ocorrendo em até 26 semanas em paciente sem doença hepática preexistente. 3, 6
Critérios diagnósticos específicos:
- Disfunção hepática desenvolvendo-se em < 26 semanas 3
- Coagulopatia (razão TP < 50% ou INR 1,5-2,5) 3
- Encefalopatia hepática de qualquer grau 3
- Ausência de doença hepática crônica conhecida 3, 6
Classificação de gravidade:
- FHA grave: razão TP < 50% isoladamente 2, 3
- FHA séria: razão TP < 50% E encefalopatia 2, 3
- Hepatite fulminante: encefalopatia desenvolvendo-se em 15 dias do início da icterícia 2, 3
Falência Hepática Aguda-sobre-Crônica (ACLF)
A ACLF ocorre em pacientes com doença hepática crônica ou cirrose preexistente e é caracterizada por descompensação hepática aguda mais falência de um ou mais órgãos extra-hepáticos. 2, 3
Critérios diagnósticos:
- Deterioração clínica rápida de início agudo 1, 3
- Bilirrubina e INR elevados no contexto de doença hepática crônica 3
- Pelo menos uma falência de órgão extra-hepático (neurológico, circulatório, respiratório ou renal) 2, 1, 3
Investigação Etiológica Obrigatória
Testes Etiológicos Essenciais
Em pacientes com FHA grave, recomenda-se determinar: 2
- Nível sérico de acetaminofeno - overdose de paracetamol é a causa mais comum em países desenvolvidos 2, 3
- Sorologia para Hepatite A (IgM anti-VHA) 2, 3
- Sorologia para Hepatite B (HBsAg e anti-HBc IgM) 2, 3
- Toxicologia urinária (anfetaminas, cocaína) 2, 3
Testes Etiológicos Específicos por Contexto
- Teste para vírus herpes simples (HSV) deve ser realizado em pacientes com FHA, e terapia antiviral iniciada se positivo 1
- Teste para Hepatite E é especificamente recomendado para pacientes grávidas com FHA 1
- Painel de autoanticorpos (ANA, ASMA) deve ser obtido para avaliar hepatite autoimune como causa potencial 1, 3
Padrões Diagnósticos Especiais
Doença de Wilson Apresentando-se como FHA
Características laboratoriais típicas: 3
| Característica | Achado Típico |
|---|---|
| Hemólise | Hemólise intravascular Coombs-negativa |
| Transaminases | Elevação modesta (< 2000 UI/L) |
| Fosfatase alcalina | Marcadamente baixa (< 40 UI/L) |
| Razão FA/bilirrubina | < 2 |
| Cobre sérico | ≥ 200 µg/dL |
Hepatite Autoimune Apresentando-se como FHA
- ANA ou ASMA positivos são detectados em aproximadamente 93% dos casos 3
- Autoanticorpos podem estar ausentes inicialmente e aparecer posteriormente no curso da doença 3
Avaliação Prognóstica
Escores de Prognóstico
O escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é preferido sobre os critérios de King's College para prognóstico; um escore MELD ≥ 30,5 prediz prognóstico ruim e maior probabilidade de necessitar transplante hepático. 1
Importante: Os escores MELD, MELD-Na e classificação de Child-Pugh podem não ser precisos para estadiar a gravidade da doença hepática em populações específicas (como pacientes com circulação tipo Fontan). 7
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não subestime a gravidade da doença baseando-se apenas em níveis modestos de transaminases - coagulopatia e encefalopatia são os marcadores decisivos de gravidade 3
- Não atrase o teste de nível de acetaminofeno mesmo quando a história não é clara - identificação oportuna permite terapia antidotal específica 3
- Não aguarde evidência de cronicidade antes de iniciar tratamento - FHA progride rapidamente 3
- Não assuma ausência de doença hepática preexistente sem história completa e imagem - isso reclassificaria a condição como ACLF 3
- Albumina reduzida não indica necessariamente doença hepática grave - pode estar reduzida em sepse, distúrbios inflamatórios sistêmicos, síndrome nefrótica, má absorção e perda proteica gastrointestinal 5
- TP/INR prolongado pode ser causado por deficiência de vitamina K - observada em má absorção de gordura e colestase crônica 5
Exames Complementares Obrigatórios
Imagem
- Ultrassonografia Doppler hepática para avaliar permeabilidade vascular e arquitetura hepática 2, 3
- Ecocardiografia transtorácica para avaliar função cardíaca e hemodinâmica geral 2, 3