How should an acute brainstem stroke be managed?

Manejo del Ictus de Tronco Encefálico

Para el ictus isquémico agudo de tronco encefálico, especialmente con oclusión de la arteria basilar, se debe realizar terapia de reperfusión (trombólisis intravenosa y/o trombectomía mecánica) en lugar de tratamiento médico conservador, siempre que no existan cambios isquémicos extensos bilaterales y/o del tronco cerebral. 1

Evaluación Inicial y Criterios de Reperfusión

Terapia de Reperfusión en Oclusión de Arteria Basilar

• La trombólisis intravenosa con alteplasa 0.9 mg/kg (máximo 90 mg) debe administrarse dentro de las 3 horas del inicio de síntomas, con 10% como bolo inicial y el resto en 60 minutos 2
• En pacientes seleccionados, la ventana terapéutica se extiende hasta 4.5 horas 2
• Para oclusión de arteria basilar sin cambios isquémicos extensos (pc-ASPECTS 7-10), se sugiere terapia de reperfusión sobre no reperfusión 1
• Con pc-ASPECTS 0-6, los datos son insuficientes, pero el consenso de expertos (10/10 miembros) sugiere reperfusión en ausencia de cambios isquémicos extensos bilaterales y/o del tronco cerebral 1

Trombectomía Mecánica

• La trombectomía mecánica con dispositivos stent-retriever es preferible sobre trombólisis intraarterial para oclusión de grandes vasos 2
• Para ictus de circulación posterior, la ventana terapéutica puede extenderse hasta 12-24 horas del inicio de síntomas 3
• La recanalización exitosa mediante trombólisis intraarterial se asocia significativamente con supervivencia y mejor pronóstico funcional en oclusión vertebrobasilar 4

Combinación de Terapias

• No hay datos suficientes para recomendar trombectomía directa versus trombectomía más trombólisis intravenosa en oclusión de arteria basilar 1
• Sin embargo, evidencia reciente en circulación anterior muestra que tenecteplasa antes de trombectomía mejora la independencia funcional a 90 días comparado con trombectomía sola 5

Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos

Indicaciones de Ingreso a UCI

• Los pacientes con infartos de tronco cerebral referibles a la arteria basilar deben ingresar a UCI para monitorización y tratamiento 6
• También requieren UCI aquellos que reciben terapia trombolítica, tienen infartos hemisféricos grandes con efecto de masa, o presentan examen neurológico fluctuante 6

Monitorización Post-Trombólisis

• Presión arterial y evaluación neurológica cada 15 minutos durante la infusión y 2 horas después 2
• Cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas 2
• Cada hora hasta completar 24 horas post-tratamiento 2

Control de Presión Arterial

Durante Fase Aguda Sin Reperfusión

• No reducir presión arterial rutinariamente a menos que PAS ≥220 mmHg o PAD ≥120 mmHg 7
• Si se requiere reducción, hacerlo modestamente (aproximadamente 15%) en las primeras 24 horas 7

Con Trombólisis o Trombectomía

• Mantener presión arterial pre-tratamiento <185/110 mmHg 2, 7
• Durante las primeras 24 horas post-tratamiento, mantener <180/105 mmHg 2, 7
• Los bloqueadores de canales de calcio en microinfusión son preferidos en la guía japonesa 7

Manejo de Complicaciones Neurológicas

Edema Cerebral Maligno

• La craniectomía descompresiva suboccipital debe considerarse para pacientes con compresión del tronco cerebral por infarto cerebeloso edematoso 8
• El drenaje de LCR mediante ventriculostomía debe considerarse en hidrocefalia aguda post-ictus 8
• La terapia osmótica con manitol es el tratamiento estándar para hipertensión intracraneal, con solución salina hipertónica como alternativa efectiva 8

Hemorragia Intracraneal Sintomática

• Detener inmediatamente la infusión de alteplasa 2
• Obtener estudios de laboratorio urgentes (hemograma, TP/INR, TPTa, fibrinógeno) y TC craneal sin contraste 2
• Administrar crioprecipitado 10 unidades en 10-30 minutos; repetir si fibrinógeno <200 mg/dL 2
• Considerar ácido tranexámico 1 g IV en 10 minutos o ácido ε-aminocaproico 4-5 g IV en 1 hora 2

Cuidados de Soporte

Control Glucémico

• Tratar hiperglucemia para mantener glucosa 140-180 mg/dL durante las primeras 24 horas 2
• Corregir hipoglucemia (glucosa <60 mg/dL) inmediatamente 2

Control de Temperatura

• Evitar hipertermia; temperatura pico >39°C en las primeras 24 horas se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria 2
• La hipotermia terapéutica debe limitarse a ensayos clínicos 2

Terapia Antiagregante

• Aspirina 160-300 mg debe administrarse dentro de 24-48 horas del inicio del ictus 2
• En pacientes que recibieron alteplasa IV, retrasar aspirina hasta 24 horas post-trombólisis 2
• Se requiere TC o RM de seguimiento a las 24 horas antes de iniciar antiagregación o anticoagulación 2

Errores Críticos a Evitar

• No retener alteplasa IV para obtener imágenes adicionales cuando el paciente cumple criterios de elegibilidad 2
• No usar aspirina como sustituto de terapia de reperfusión en pacientes elegibles 2
• No colocar sondas nasogástricas, catéteres vesicales permanentes o catéteres de presión intraarterial cuando el paciente puede manejarse de forma segura sin ellos 2
• Si aparece cefalea severa, hipertensión aguda, náusea/vómito o deterioro neurológico, detener inmediatamente la infusión de alteplasa y obtener TC craneal emergente 2

Consideraciones Especiales del Tronco Cerebral

• Los ictus hemorrágicos de tronco cerebral se asocian con pronóstico especialmente pobre 9
• La sintomatología asociada incluye vértigo, síntomas de nervios craneales y hallazgos del tracto corticoespinal cruzados o no cruzados 9
• Todos los pacientes sin recanalización en oclusión vertebrobasilar murieron en series históricas, mientras que 14 de 19 con recanalización sobrevivieron, 10 con resultado clínico favorable (p=0.000007) 4