Causas de Transaminasitis
La transaminasitis tiene múltiples etiologías, siendo las más comunes la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), la hepatitis alcohólica, las hepatitis virales, la lesión hepática inducida por fármacos, y la hepatitis autoinmune. 1
Clasificación por Severidad de Elevación
La severidad de la elevación de transaminasas orienta hacia causas específicas 2:
- Leve (<5 veces el límite superior normal): EHGNA, hepatopatía alcohólica, hepatitis virales crónicas, hemocromatosis hereditaria 1
- Moderada (5-10 veces el límite superior normal): Hepatitis virales agudas, lesión hepática inducida por fármacos, hepatitis autoinmune 2
- Severa (>10 veces o >1000 UI/L): Hepatitis isquémica (51% de casos), hepatitis virales agudas (13.1%), lesión hepática inducida por fármacos/tóxicos (13%), patología pancreaticobiliar (7.8%) 3
Causas Principales
Causas Hepáticas Comunes
Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica (EHGNA)
- Es la causa más frecuente de transaminasitis leve en atención primaria 1
- Afecta aproximadamente al 10% de la población estadounidense 1
- Se asocia estrechamente con síndrome metabólico y resistencia a la insulina, incluso en pacientes con peso normal 4, 5
- Las transaminasas pueden ser normales hasta en la mayoría de pacientes con EHGNA, por lo que no descartan enfermedad avanzada 5
Hepatopatía Alcohólica
- Segunda causa más común de transaminasitis leve 1
- Típicamente presenta relación AST:ALT >2:1 1
- Los pacientes con EHGNA deben abstenerse de alcohol para reducir comorbilidad y mejorar bioquímica e histología hepática 4
Hepatitis Virales
- Hepatitis A, B, C, E: Pueden causar elevaciones desde leves hasta severas 6, 2
- La hepatitis B crónica puede presentar transaminasitis con inflamación significativa incluso con ALT normal en 30% de casos 7
- La hepatitis E puede presentarse con transaminasitis aguda en viajeros 8
Hepatitis Autoinmune (HAI)
- Presenta elevación persistente de ALT/AST usualmente acompañada de hiperglobulinemia 6, 9
- 25% de pacientes son asintomáticos al diagnóstico 6
- 40% presenta como "hepatitis aguda" con AST de varios miles 6
- Puede ser precipitada por fármacos (minociclina, nitrofurantoína, infliximab) 6
- 80-90% de pacientes mejoran rápidamente con tratamiento inmunosupresor 9
Lesión Hepática Inducida por Fármacos (DILI)
Fármacos Comúnmente Implicados
- Minociclina y nitrofurantoína (pueden causar HAI) 6
- Labetalol (puede causar hepatotoxicidad en embarazo) 10
- Estatinas (elevación asintomática >3 veces límite superior normal es infrecuente y a menudo se resuelve con reducción de dosis) 11
- Inhibidores de puntos de control inmunitario (ICIs): causan lesión hepática inmunomediada (ILICI) 12
Características de DILI
- Las elevaciones leves de ALT/AST (>1x a <3x límite superior normal) sin elevación de bilirubin total pueden ser transitorias y no representar lesión clínicamente significativa 12
- La "adaptación" puede ocurrir donde las transaminasas se normalizan incluso continuando el fármaco 12
Causas Menos Comunes pero Importantes
Hemocromatosis Hereditaria
- Causa poco común de transaminasitis leve 1
- Requiere medición de hierro sérico, capacidad total de fijación de hierro y ferritina 1
Deficiencia de Alfa-1-Antitripsina
- Causa rara de transaminasitis 1
Enfermedad de Wilson
Enfermedad Celíaca
- Pacientes con enfermedad celíaca tienen riesgo aumentado de EHGNA (HR 2.8) 4
- La dieta sin gluten mejora o normaliza transaminasas en 75-100% de casos 4
Causas Infecciosas Específicas
Brucelosis
- Presenta transaminasitis leve y pancitopenia 8
- El cultivo de médula ósea tiene la mayor sensibilidad 8
Sífilis con Coinfección por VIH
- Puede presentar hepatitis sifilítica con patrón colestásico 13
- Más común en pacientes coinfectados con VIH 13
Hepatitis Isquémica
- Causa más común de transaminasitis severa (>1000 UI/L) con 51% de casos 3
- Asociada con mortalidad significativamente mayor (OR 21) comparada con otras causas 3
Fuentes Extrahepáticas
Trastornos que Pueden Causar Transaminasitis
- Trastornos tiroideos 1
- Enfermedad celíaca 4, 1
- Hemólisis 1
- Trastornos musculares 1
- Ejercicio vigoroso 12
Evaluación Inicial Recomendada
Para transaminasitis leve, la evaluación inicial debe incluir 1:
- Evaluación de síndrome metabólico (circunferencia de cintura, presión arterial, perfil lipídico en ayunas, glucosa en ayunas o HbA1c)
- Biometría hemática completa con plaquetas
- Albúmina sérica
- Hierro, capacidad total de fijación de hierro, ferritina
- Anticuerpos contra hepatitis C y antígeno de superficie de hepatitis B
Consideraciones Clínicas Importantes
Advertencias Clave
- Las transaminasas normales NO descartan enfermedad hepática significativa, incluyendo cirrosis 6, 5
- El límite superior "normal" de ALT debe ser 30 U/L para hombres y 19 U/L para mujeres 5
- En pacientes con cáncer, considerar causas alternativas: tumores hepáticos primarios, metástasis hepáticas, obstrucción biliar, infección sistémica, sepsis, insuficiencia cardíaca congestiva 12
- La patología biliar puede presentarse con elevación marcada de transaminasas (>1000 UI/L), no solo con patrón colestásico 3
- En embarazo, la transaminasitis requiere evaluación exhaustiva para preeclampsia, hígado graso agudo, y considerar hepatotoxicidad por labetalol antes de proceder a parto pretérmino iatrogénico 10