Evaluación de Estenosis Carotídea Sintomática para Terapia Endovascular
El ultrasonido dúplex carotídeo debe ser el estudio inicial para medir el grado de estenosis en enfermedad carotídea sintomática, seguido de angiografía por resonancia magnética con contraste (ARM-contraste) como estudio confirmatorio antes de la terapia endovascular. 1
Estrategia de Imagen Recomendada
Estudio Inicial: Ultrasonido Dúplex Carotídeo
El ultrasonido dúplex es el método de detección inicial de elección para pacientes con síntomas neurológicos focales agudos (amaurosis fugax, AIT hemisférico, o accidente cerebrovascular) que corresponden al territorio de la arteria carótida interna. 1
Este método combina imágenes en tiempo real con análisis de flujo Doppler, utilizando la velocidad sistólica pico en la arteria carótida interna y la relación de velocidades entre la carótida interna y común como indicadores de severidad de estenosis. 1
La sensibilidad es 89% y especificidad 84% comparado con angiografía convencional para detectar estenosis ≥70%. 2
Un estudio reciente de 2026 demostró excelente concordancia con angiografía (Kappa=0.823), con sensibilidad de 97.67%, especificidad de 88.24% y precisión de 95%. 3
Estudio Confirmatorio: ARM con Contraste
Cuando se planea terapia endovascular después de detectar estenosis significativa por ultrasonido dúplex, la ARM con contraste es razonable para evaluar la severidad de la estenosis y para identificar lesiones vasculares intratorácicas o intracraneales que no se evalúan adecuadamente con ultrasonido. 1, 4
La ARM con contraste tiene la mayor precisión entre las modalidades no invasivas, con sensibilidad de 94% y especificidad de 93% para estenosis ≥70-99%. 5, 2
La ARM con contraste mostró correlación excelente con angiografía convencional (r=0.98) y fue más precisa que la angiotomografía para evaluar estenosis carotídea. 5
Esta estrategia de ultrasonido dúplex seguido de ARM con contraste es la que mejor replica la selección de pacientes por arteriografía convencional. 2
Consideraciones Específicas para Terapia Endovascular
Información Anatómica Necesaria
Antes de la terapia endovascular se requiere imagen del arco aórtico, arterias cervicales proximales y la arteria distal al sitio de estenosis para determinar la factibilidad de la intervención. 1
La terapia endovascular requiere más información anatómica que la cirugía porque no hay exposición directa del vaso. 1
Alternativas de Imagen
Angiotomografía (ATC):
- Es razonable cuando la ARM está contraindicada (claustrofobia, marcapasos, dispositivos incompatibles). 1, 4
- Tiene sensibilidad de 77% y especificidad de 95% para estenosis ≥70%. 2
- Tiende a subestimar estenosis en 9 casos comparado con angiografía convencional. 5
ARM sin contraste:
- Es razonable en pacientes con insuficiencia renal o calcificación vascular extensa. 1, 4
- Tiene sensibilidad de 88% y especificidad de 84%, pero puede sobreestimar la severidad de estenosis. 1, 2
Situaciones que Requieren Angiografía Convencional
Cuando los estudios no invasivos son equívocos, no concluyentes o discordantes, es razonable realizar angiografía con catéter para detectar y caracterizar la enfermedad cerebrovascular. 1, 4
Cuando se sugiere oclusión carotídea completa por ultrasonido, ARM o ATC, puede considerarse angiografía con catéter para determinar si la luz arterial es suficientemente permeable para permitir revascularización. 1, 4
Advertencias Importantes
Medición de Estenosis
La severidad de estenosis debe definirse según criterios angiográficos del método NASCET, que corresponde bien con ultrasonografía, ATC y ARM, aunque esta última puede sobreestimar la severidad. 1
Una estenosis de 75% del diámetro corresponde a 90% de reducción del área transversal de la luz. 1
Control de Calidad
La correlación de hallazgos obtenidos por múltiples modalidades debe ser parte de un programa de aseguramiento de calidad en cada laboratorio que realiza estas pruebas diagnósticas. 1, 4
La calidad de imágenes producidas por cada modalidad no invasiva difiere entre instituciones, por lo que ninguna modalidad única puede recomendarse como uniformemente superior. 1
Limitaciones por Modalidad
El ultrasonido dúplex no mide directamente el diámetro de la arteria o lesión estenótica, sino que usa la velocidad de flujo sanguíneo como indicador. 1
La ARM puede sobreestimar estenosis, particularmente en grados leves. 3
La ATC mostró sobreestimación en 7 casos y subestimación en 9 casos en un estudio prospectivo. 5