MANEJO DEL ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT)
El AIT debe tratarse como una emergencia médica con inicio inmediato de terapia antiagregante plaquetaria y evaluación urgente para prevención secundaria, ya que hasta el 80% de los accidentes cerebrovasculares posteriores son prevenibles con tratamiento urgente. 1, 2
Manejo Agudo (Primeras 24-48 horas)
Evaluación Diagnóstica Urgente
- Neuroimagen cerebral inmediata: TC o RM para excluir hemorragia y confirmar isquemia 3, 2
- Imagen vascular urgente: Doppler carotídeo, angiografía por TC o angiografía por RM para evaluar estenosis carotídea y enfermedad intracraneal 3
- Ecocardiografía: Transtorácica (ETT) y/o transesofágica (ETE) con prueba de cortocircuito derecha-izquierda en pacientes menores de 45 años cuando otras investigaciones no revelan la causa 3
- Monitoreo cardíaco: ECG y monitoreo prolongado para detectar fibrilación auricular 4, 5
Tratamiento Antitrombótico Inmediato
Para AIT no cardioembólico:
- Iniciar terapia antiagregante plaquetaria inmediatamente 3, 6
- Terapia antiagregante dual a corto plazo (hasta 21 días): Aspirina más clopidogrel en AIT de alto riesgo o ictus menor no ha mostrado aumento del riesgo de sangrado y puede ser protectora 6, 7
- Opciones de primera línea para prevención secundaria a largo plazo 3, 8, 6:
- Aspirina (75-325 mg/día) más dipiridamol de liberación prolongada (200 mg dos veces al día)
- Clopidogrel (75 mg/día)
- Aspirina sola (75-325 mg/día)
Para AIT cardioembólico (fibrilación auricular):
- Anticoagulación oral a largo plazo con antagonista de vitamina K (INR objetivo 2.5, rango 2.0-3.0) 3, 5
- Iniciar anticoagulación una vez que TC o RM haya excluido hemorragia intracraneal 4
- Si la anticoagulación está contraindicada: aspirina (325 mg/día) o clopidogrel (75 mg) si hay intolerancia a aspirina 3
Advertencias Críticas
- NO usar anticoagulación oral para AIT no cardioembólico: No hay evidencia de mayor beneficio comparado con antiagregantes plaquetarios, con mayor riesgo de hemorragia cerebral 3, 4
- NO usar terapia antiagregante dual (aspirina más clopidogrel) a largo plazo: Aumenta el riesgo de sangrado y mortalidad sin beneficio adicional, excepto si hay indicación alternativa como stent coronario 6, 4
Prevención Secundaria a Largo Plazo
Control de Factores de Riesgo Vascular
Hipertensión:
- Todos los pacientes post-AIT deben recibir terapia antihipertensiva, incluso si son normotensos, a menos que esté contraindicada por hipotensión sintomática 4
- Iniciar antes del alta hospitalaria o dentro de la primera semana 4
Dislipidemia:
- Manejo intensivo de lípidos según guías nacionales 9
Diabetes:
- Monitoreo de glucosa en todos los pacientes con AIT agudo 4
- Objetivo de HbA1c ≤7.0% 6
- Glucosa plasmática en ayunas o preprandial: 4.0-7.0 mmol/L 6
Modificaciones del estilo de vida:
- Dieta baja en sal y dieta mediterránea para reducción del riesgo de ictus 9
- Actividad física regular supervisada 4, 9
- Cesación del tabaquismo 4, 9
- Evitar consumo excesivo de alcohol 4
Intervención Quirúrgica
Endarterectomía carotídea:
- Estenosis carotídea sintomática 70-99% (criterios NASCET): Realizar endarterectomía carotídea lo antes posible (idealmente dentro de 2 semanas) si puede realizarse por cirujano especializado con bajas tasas de morbimortalidad perioperatoria 4
- Estenosis carotídea sintomática 50-69%: Considerar en pacientes seleccionados (edad, sexo, comorbilidades) con cirujano de muy bajas tasas de complicaciones 4
- NO recomendada para estenosis <50% 4
Estratificación del Riesgo
- El riesgo de ictus recurrente es del 5.94% en el primer año, 1.80% anualmente en los años 2-5, y 1.72% anualmente en los años 6-10 10
- La incidencia acumulada a 5 años es del 12.5% y a 10 años del 19.8% 10
- Hasta el 10% de riesgo de ictus recurrente existe después de un AIT, pero hasta el 80% de este riesgo es prevenible con evaluación y tratamiento urgentes 1, 2
Consideraciones Especiales
Pacientes que presentan AIT mientras toman aspirina:
- Cambiar a clopidogrel (75 mg/día) o aspirina (25 mg) más dipiridamol de liberación prolongada (200 mg dos veces al día) 3
Pacientes con tienopiridinas:
- Preferir clopidogrel sobre ticlopidina por menos efectos secundarios y menor necesidad de monitoreo 3
Angiografía convencional:
- Reservar principalmente cuando Doppler y ARM/ATC arrojan resultados discordantes o no son factibles 3