How should acute variceal bleeding be managed?

Manejo del Sangrado Variceal Agudo

El sangrado variceal agudo debe manejarse inmediatamente con terapia farmacológica vasoactiva y antibióticos profilácticos iniciados tan pronto como se sospeche el diagnóstico, seguido de endoscopia dentro de las primeras 12 horas para ligadura con bandas elásticas, manteniendo una hemoglobina objetivo de 7-9 g/dL con transfusiones restrictivas. 1, 2

Medidas Iniciales de Reanimación

Soporte hemodinámico y transfusión restrictiva:

• Mantener hemoglobina en 7-9 g/dL (no mayor de 8 g/dL) para reducir mortalidad y resangrado 1, 2
• Evitar sobretransfusión ya que aumenta la presión portal y el riesgo de resangrado 2
• Establecer acceso venoso adecuado y monitoreo hemodinámico 1

Terapia Farmacológica Inmediata (Antes de Endoscopia)

Agentes vasoactivos - iniciar inmediatamente al sospechar sangrado variceal:

• Octreotide (disponible en EE.UU.): bolo IV de 50 mcg, luego infusión continua de 50 mcg/hora 3
• Terlipressin: 2 mg IV cada 4 horas por 48 horas, luego 1 mg cada 4 horas 1, 2, 4
• Somatostatina: bolo de 250 mcg, luego infusión de 250-500 mcg/hora 1, 2
• Duración: continuar por 3-5 días después del diagnóstico confirmado 1, 2, 3

Profilaxis antibiótica obligatoria:

• Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas es la primera elección en cirrosis avanzada (Child-Pugh B/C) o en centros con alta resistencia a quinolonas 1, 2, 3
• Norfloxacino 400 mg oral cada 12 horas como alternativa en pacientes Child-Pugh A que pueden tomar vía oral 1, 2
• Duración máxima: 7 días 1, 3
• Los antibióticos reducen infecciones bacterianas, mejoran hemostasia y disminuyen mortalidad 2

Terapia Endoscópica

Endoscopia dentro de las primeras 12 horas:

• Ligadura con bandas elásticas (EVL) es el método endoscópico de elección para várices esofágicas 1, 2
• EVL es superior a escleroterapia con menor mortalidad y menos eventos adversos 2
• La escleroterapia solo debe usarse si EVL no está disponible 1, 5

Para várices gástricas:

• Obtención variceal con N-butil-cianoacrilato es más efectiva que EVL o escleroterapia para várices fúndicas 1
• Várices tipo GOV1 (extensión de várices esofágicas) se manejan igual que várices esofágicas 1

Estratificación de Riesgo y TIPS Temprano

Pacientes de alto riesgo que requieren TIPS temprano (dentro de 72 horas):

• Child-Pugh C con puntaje 10-13 3, 6
• Child-Pugh B con sangrado activo en endoscopia a pesar de terapia vasoactiva 3, 6
• Gradiente de presión venosa hepática (HVPG) ≥20 mmHg medido dentro de las primeras 24 horas 1, 3
• TIPS temprano mejora significativamente la supervivencia en estos pacientes de alto riesgo 2, 3, 6

Terapia de Rescate para Falla del Tratamiento

Definición de falla: sangrado que no puede controlarse o resangrado temprano ocurre en 10-20% de pacientes 1

Opciones de rescate en orden de preferencia:

1. TIPS es el tratamiento de rescate de elección cuando falla terapia combinada endoscópica y farmacológica 1, 2, 3
2. Taponamiento con balón solo como puente temporal (máximo 24 horas) hasta terapia definitiva 1, 2
3. Stent metálico autoexpandible esofágico puede ser superior al taponamiento con balón (85% vs 47% control de sangrado) con menos eventos adversos 2

Prevención de Resangrado (Profilaxis Secundaria)

Después de controlar el sangrado agudo:

• Terapia combinada con betabloqueadores no selectivos + ligadura con bandas es superior a monoterapia 5, 2, 4
• Realizar EVL semanal hasta erradicación de várices 5
• Seguimiento endoscópico a los 3 meses y luego cada 6 meses 5

Consideraciones Especiales y Precauciones

Contraindicaciones para betabloqueadores:

• Presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg 4
• Suspender temporalmente durante sangrado agudo hipotensivo 4

Corrección de coagulopatía:

• NO está indicada la corrección rutinaria de anormalidades hemostáticas si se logra hemostasia con terapia estándar 7
• Solo considerar corrección caso por caso si falla el control del sangrado 7
• Ácido tranexámico NO debe usarse en sangrado variceal (sin beneficio demostrado) 7

Inhibidores de bomba de protones:

• Pantoprazol 40 mg IV seguido de terapia oral reduce tamaño de úlceras post-ligadura 4

Algoritmo de Manejo Paso a Paso

1. Minuto 0: Iniciar octreotide + ceftriaxona inmediatamente al sospechar sangrado variceal
2. Primeras 2-4 horas: Reanimación con meta de hemoglobina 7-9 g/dL
3. Dentro de 12 horas: Endoscopia con ligadura con bandas elásticas
4. Evaluar riesgo: Si Child-Pugh C (10-13) o Child-Pugh B con sangrado activo → TIPS temprano dentro de 72 horas
5. Si falla tratamiento: TIPS de rescate o stent metálico como puente
6. Días 3-5: Continuar vasoactivos, completar antibióticos (máximo 7 días)
7. Post-alta: Iniciar betabloqueadores + programa de EVL semanal hasta erradicación