Causas de la Acalasia
La acalasia es un trastorno neurodegenerativo multifactorial causado por la destrucción de las neuronas inhibitorias del plexo mientérico esofágico, con etiologías que incluyen causas idiopáticas (la mayoría), autoinmunes, infecciosas, alérgicas/eosinofílicas, y neoplásicas.
Clasificación de las Causas
Acalasia Idiopática (Primaria)
La mayoría de los casos son idiopáticos, resultando de un proceso inflamatorio que lleva a la degeneración neuronal del plexo mientérico. La evidencia sugiere que un insulto inicial (posiblemente viral o ambiental) desencadena inflamación del plexo mientérico, seguido de una respuesta autoinmune en poblaciones genéticamente susceptibles 1.
Causas Autoinmunes
Las enfermedades autoinmunes están significativamente asociadas con acalasia (OR 1.49; IC 95%, 1.23-1.80), con las asociaciones más fuertes observadas para:
- Esclerosis sistémica (esclerodermia)
- Enfermedad de Addison
- Lupus eritematoso sistémico
- Enfermedad mixta del tejido conectivo
- Síndrome de Sjögren
- Polimiositis/dermatomiositis 2
Causas Alérgicas/Eosinofílicas
Existe evidencia creciente de asociación entre enfermedad eosinofílica mediada por alergia y acalasia. Los especímenes de esofagectomía y biopsias musculares esofágicas han demostrado acumulación densa de eosinófilos en la muscularis propria 2.
El riesgo relativo estimado de esofagitis eosinofílica (EoE) en pacientes con acalasia es 32.9 (IC 95%, 24.8-42.8), siendo mayor en pacientes menores de 40 años 2. Los eosinófilos y mastocitos producen sustancias neuroactivas y mioactivas con productos proinflamatorios y citotóxicos que pueden causar alteraciones de la motilidad y/o destrucción neuronal característica de acalasia 2.
Advertencia clínica importante: Aunque la eosinofilia esofágica puede ocurrir por estasis de alimentos, es prudente considerar la erradicación de la infiltración eosinofílica si hay alta sospecha clínica de EoE comórbida, ya que esto puede mejorar la función esofágica 2.
Causas Neoplásicas (Pseudoacalasia)
La acalasia ha sido reportada como fenómeno paraneoplásico en algunas neoplasias malignas. Las neoplasias más comunes asociadas con acalasia secundaria, además del adenocarcinoma de esófago, son:
- Linfoma
- Cáncer de pulmón
- Cáncer de mama 2
Causas Infecciosas
Enfermedad de Chagas
En la enfermedad de Chagas, Trypanosoma cruzi causa disfunción esofágica a través de reactividad cruzada inmune del antígeno flagelar de T. cruzi y el plexo mientérico. La degeneración del plexo mientérico resulta en pérdida de peristalsis esofágica y relajación deteriorada del esfínter esofágico inferior 2.
Las manifestaciones gastrointestinales de la enfermedad de Chagas (megaesófago, megacolon) se observan en 10-15% de individuos crónicamente infectados 2. Chagas se ha convertido en un problema creciente en Estados Unidos, afectando aproximadamente 300,000 individuos 2.
Recomendación diagnóstica: En enfermedad de Chagas sospechada, las pruebas serológicas pueden diagnosticar confiablemente la infección por T. cruzi y excluir acalasia idiopática 2.
COVID-19
Recientemente se ha reportado acalasia de inicio agudo después de infección por COVID-19 2. Se hipotetiza que el SARS-CoV-2, con afinidad por receptores ACE2 expresados neuronalmente, tiene potencial para desencadenar inflamación con destrucción de células ganglionares dentro del esófago, llevando a acalasia 2.
Un estudio comparando tejido muscular esofágico de 4 pacientes con infección por SARS-CoV-2 con acalasia de inicio súbito post-COVID-19 versus 8 pacientes con acalasia tipo 2 de larga data identificó proteína N 625 veces más alta y niveles más altos de proteína S en pacientes con acalasia después de infección por SARS-CoV-2. La presencia de ARNm de SARS-CoV-2 se correlacionó con aumento en marcadores inflamatorios NLRP3 y TNF 2.
Nota clínica: Aún no se sabe si está indicada la observación en estos pacientes, ya que no está claro si el trastorno de motilidad es reversible. Una serie de casos de pacientes con inicio agudo de acalasia después de COVID-19 tuvo resultados favorables a corto plazo después de miotomía 2.
Otros Agentes Virales
Agentes virales como herpes y varicela zóster han sido propuestos como factores causales y promotores 3.
Predisposición Genética
Los hallazgos más recientes indican un componente autoinmune y una predisposición genética, como lo sugiere la presencia de autoanticuerpos circulantes anti-plexo mientérico y correlaciones observadas con otros síndromes genéticos bien definidos como:
- Síndrome de Allgrove
- Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2B 3
Enfoque de Evaluación Clínica
La evaluación inicial de pacientes con síntomas esofágicos debe incluir historia y examen físico amplio específicamente orientado a identificar enfermedad autoinmune o alérgica concurrente, así como riesgos de inmunosupresión, lo cual aumentaría el riesgo de infección 2.
Banderas Rojas para Causas Secundarias:
- Viaje o exposiciones previas en América Central/Sur: considerar Chagas
- Edad >50 años con inicio reciente de síntomas: considerar pseudoacalasia por malignidad
- Historia de enfermedades autoinmunes: evaluar esclerosis sistémica, Addison
- Síntomas atópicos/alérgicos: considerar EoE comórbida
- Inicio agudo post-COVID-19: considerar acalasia asociada a SARS-CoV-2
Estudios Diagnósticos Recomendados:
- Endoscopia superior con biopsias para descartar otras causas
- Manometría esofágica de alta resolución (estándar de oro)
- Esofagograma con bario cronometrado
- Consulta con enfermedades infecciosas si el diagnóstico es positivo para Chagas 2
Advertencias Importantes
Es importante que el gastroenterólogo tenga un alto índice de sospecha de enfermedad inmunomediada o inflamatoria en pacientes que presentan disfunción esofágica y reconocer las fuentes potenciales de manifestaciones endoscópicas esofágicas atípicas así como los hallazgos histopatológicos de enfermedad atípica 2.
La colaboración con disciplinas asociadas (reumatología, dermatología, alergología/inmunología o enfermedades infecciosas) mejora la comprensión y el tratamiento de la enfermedad. El reconocimiento de estados de enfermedad subyacentes puede mejorar dramáticamente la carga de atención médica para pacientes y pagadores y aliviar más rápidamente el malestar del paciente 2.