When is metformin contraindicated in the management of diabetes mellitus?

Kailan Kontraindikado ang Metformin sa Diabetes Mellitus

Ang metformin ay kontraindikado kapag ang eGFR ay mas mababa sa 30 mL/min/1.73 m² 1, 2. Ito ang pinakamahalagang renal contraindication batay sa 2016 FDA guidance na sinusuportahan ng lahat ng major diabetes guidelines.

Mga Pangunahing Kontraindikasyon

1. Malubhang Renal Impairment

• Absolute contraindication: eGFR <30 mL/min/1.73 m² 1, 2
• Hindi dapat simulan: eGFR 30-44 mL/min/1.73 m² 1, 3
• Dapat suriin ang risk-benefit: eGFR 30-44 mL/min/1.73 m² kung ginagamit na, maximum 1,000 mg/day 4
• Pansamantalang ihinto: Bago mag-iodinated contrast imaging kung eGFR 30-60 mL/min/1.73 m² 1, 3, 2

Ang renal function ay dapat regular na i-monitor—taun-taon para sa lahat ng pasyente, mas madalas para sa matatanda o may risk ng renal impairment 1, 2.

2. Mga Kondisyon na Nagpapataas ng Risk ng Lactic Acidosis

Ihinto kaagad ang metformin sa mga sumusunod 5, 2:

• Acute kidney injury o anumang kondisyon na maaaring magdulot nito
• Sepsis, hypoxia, o shock (anaerobic metabolism)
• Acute heart failure o cardiovascular collapse
• Acute myocardial infarction
• Hepatic impairment (impaired lactate clearance) 2
• Excessive alcohol intake (potentiates lactate metabolism) 2

3. Metabolic Acidosis

• Acute o chronic metabolic acidosis, kasama ang diabetic ketoacidosis 2

4. Hypersensitivity

• Documented allergic reaction sa metformin 2

Mga Espesyal na Sitwasyon

Surgical Procedures

Pansamantalang ihinto ang metformin kapag:

• May restricted food and fluid intake
• May risk ng volume depletion, hypotension, o renal impairment
• Bago at pagkatapos ng surgery 2

Iodinated Contrast Procedures

Ihinto ang metformin 1, 3, 2:

• Sa araw mismo ng procedure at hanggang 48 oras pagkatapos kung:
  • eGFR 30-60 mL/min/1.73 m²
  • May history ng liver disease
  • May alcoholism
  • May acute heart failure
  • Intra-arterial contrast ang gagamitin

Suriin muli ang eGFR 48 oras pagkatapos bago ibalik ang metformin 2.

COVID-19 at Critical Illness

Ang metformin ay iniuugnay sa 4.46 times higher risk ng lactic acidosis sa mga pasyenteng may COVID-19, lalo na kung may worse kidney function at higher disease severity 5. Dapat itong ihinto sa mga critically ill patients.

Mga Mahalagang Babala

Lactic Acidosis Risk Factors

Ang metformin-associated lactic acidosis (MALA) ay bihira (3-10 per 100,000 patient-years) 6 ngunit life-threatening 2. Ang mga sintomas ay:

• Malaise, myalgias, abdominal pain
• Respiratory distress, increased somnolence
• Hypotension, resistant bradyarrhythmias
• Elevated blood lactate >5 mmol/L
• Metformin plasma levels >5 mcg/mL 2

Elderly Patients (≥65 years)

Mas mataas ang risk dahil sa:

• Greater likelihood ng hepatic, renal, o cardiac impairment
• Dapat mas madalas suriin ang renal function 2
• Magsimula sa mas mababang dose 2

Vitamin B12 Deficiency

Ang long-term use ay maaaring magdulot ng vitamin B12 deficiency—dapat regular na i-monitor 7.

Clinical Algorithm

Bago simulan ang metformin:

1. Kunin ang baseline eGFR
2. I-assess ang liver function
3. Tanungin ang alcohol intake
4. I-screen para sa heart failure symptoms

Kung eGFR:

• ≥45: Safe na gamitin, monitor yearly
• 30-44: Huwag simulan; kung ginagamit na, maximum 1,000 mg/day, reassess risk-benefit
• <30: Kontraindikado, ihinto kaagad

Kapag may acute illness:

• Ihinto kung may sepsis, hypoxia, shock, acute heart failure, o acute kidney injury
• Ihinto kung may planned surgery o contrast procedures (based sa eGFR)

Ang metformin ay nananatiling first-line therapy para sa type 2 diabetes within these safety parameters 1, 3, ngunit ang SGLT2 inhibitors at GLP-1 RAs ay dapat isaalang-alang para sa mga pasyenteng may CKD o cardiovascular disease 1, 3.