Causas de Inflamación Intestinal y Soluciones
La inflamación intestinal crónica es causada principalmente por enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), resultante de una respuesta inmune desregulada contra la microbiota intestinal en individuos genéticamente susceptibles, y el tratamiento debe iniciarse con aminosalicilatos para enfermedad leve a moderada o corticosteroides para enfermedad moderada a severa, seguido de inmunosupresores o terapias biológicas según la respuesta. 1
Causas Principales de Inflamación Intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba dos condiciones principales:
Colitis Ulcerosa (CU)
- Inflamación limitada a la mucosa del colon, comenzando distalmente en el recto y progresando proximalmente 1
- Afecta 0.3% de la población en países industrializados 1
- Síntomas: diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, urgencia rectal
Enfermedad de Crohn (EC)
- Inflamación transmural que puede ocurrir en todo el tracto gastrointestinal, más común en íleon terminal y colon 1
- Complicaciones incluyen abscesos, fístulas y estenosis debido a la inflamación transmural 1
- Síntomas: dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, fatiga
Mecanismos Patogénicos
La inflamación resulta de 1, 2:
- Respuesta inmune excesiva contra bacterias intestinales normales
- Susceptibilidad genética (agregación familiar)
- Disfunción de barrera epitelial con permeabilidad aumentada
- Factores ambientales: dieta occidental, antibióticos, tabaquismo, higiene excesiva
- Disbiosis de la microbiota intestinal
- Sobreproducción de citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6, IL-17, IL-23)
Soluciones: Algoritmo de Tratamiento
Para Colitis Ulcerosa
Enfermedad Distal (proctitis hasta unión sigmoidea-descendente)
- Primera línea: Mesalazina tópica 1g diaria + mesalazina oral 2-4g diaria 3
- Segunda línea: Si falla, agregar prednisolona 40mg diarios, reducir gradualmente en 8 semanas 3
- Los corticosteroides tópicos son menos efectivos que mesalazina tópica 3
Enfermedad Extensa o Lado Izquierdo
- Leve a moderada: Mesalazina 2-4g diarios o balsalazida 6.75g diarios 3
- Moderada a severa o falla a mesalazina: Prednisolona 40mg diarios, reducir en 8 semanas 3
- Dependencia a esteroides: Azatioprina 1.5-2.5mg/kg/día o mercaptopurina 0.75-1.5mg/kg/día 3
Colitis Ulcerosa Severa Aguda (criterios de Truelove & Witts)
- Hospitalización inmediata con manejo conjunto gastroenterólogo-cirujano 3, 4
- Esteroides intravenosos: Hidrocortisona 400mg/día o metilprednisolona 60mg/día 3
- Monitoreo: Signos vitales 4 veces/día, hemograma y PCR cada 24-48h, radiografía abdominal si dilatación colónica 3
- Medidas de soporte: Reposición hidroelectrolítica, transfusión si Hb <10g/dl, heparina subcutánea para prevenir tromboembolismo 3
- Ciclosporina para colitis severa refractaria a esteroides 3
- Cirugía: Considerar si no hay respuesta en 5-7 días (25-30% requieren colectomía) 3
Mantenimiento de Remisión
- Terapia de por vida recomendada: Aminosalicilatos, azatioprina o mercaptopurina 3
- Reduce riesgo de recaída y posiblemente de cáncer colorrectal 3
Para Enfermedad de Crohn
Enfermedad Ileal/Ileocólica/Cólica Activa
Leve:
- Mesalazina 4g diarios 3
Moderada a Severa:
- Prednisolona 40mg diarios, reducir gradualmente en 8 semanas 3
- Budesonida 9mg diarios para enfermedad ileocecal aislada (marginalmente menos efectiva que prednisolona) 3
Severa:
- Esteroides intravenosos: Hidrocortisona 400mg/día o metilprednisolona 60mg/día 3
- Metronidazol IV concomitante para distinguir enfermedad activa de complicación séptica 3
Terapias Adyuvantes:
- Dietas elementales o poliméricas: Menos efectivas que corticosteroides, pero útiles si contraindicación a esteroides 3
- Nutrición parenteral total: Para enfermedad fistulizante compleja 3
- Azatioprina 1.5-2.5mg/kg/día o mercaptopurina 0.75-1.5mg/kg/día: Como ahorrador de esteroides (inicio de acción lento) 3
Terapias Biológicas:
- Infliximab 5mg/kg: Efectivo para enfermedad refractaria, evitar en síntomas obstructivos 3
- Según guías más recientes, anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab) son primera línea biológica por costo-efectividad y perfil de seguridad 1
Cirugía:
- Considerar si falla tratamiento médico o como terapia primaria en enfermedad ileal/ileocecal limitada 3
Enfermedad Fistulizante y Perianal
- Primera línea: Metronidazol 400mg tres veces/día y/o ciprofloxacino 500mg dos veces/día para fístulas perianales simples 3
- Segunda línea: Azatioprina 1.5-2.5mg/kg/día o mercaptopurina 0.75-1.5mg/kg/día (excluir obstrucción distal y absceso) 3
- Refractarias: Infliximab (tres infusiones de 5mg/kg en semanas 0,2 y 6) como parte de estrategia que incluye inmunomodulación y cirugía 3
- Cirugía: Drenaje con setón, fistulectomía, colgajos de avance en combinación con tratamiento médico 3
- Soporte nutricional: Dietas elementales o nutrición parenteral como terapia adyuvante 3
Mantenimiento de Remisión
- Cesación de tabaquismo: Factor más importante 3
- Mesalazina: Beneficio limitado, inefectiva <2g/día o si se requirieron esteroides para inducir remisión 3
- Azatioprina 1.5-2.5mg/kg/día o mercaptopurina 0.75-1.5mg/kg/día: Segunda línea por toxicidad potencial 3
- Metotrexato 15-25mg IM semanalmente: Para pacientes que respondieron a metotrexato IM o intolerantes/refractarios a azatioprina 3
- Infliximab 5-10mg/kg cada 8 semanas: Hasta 44 semanas en respondedores 3
Consideraciones Críticas
Trampas Comunes a Evitar
- No retrasar esteroides esperando cultivos de heces en colitis severa, aunque debe excluirse infección 3
- Reducción rápida de prednisolona (<8 semanas) se asocia con recaída temprana 3
- Evitar infliximab en síntomas obstructivos en Crohn 3
- No usar esteroides a largo plazo - cambiar a azatioprina/mercaptopurina en dependencia esteroide 3
- Evaluar tuberculosis antes de anti-TNF - riesgo de reactivación 3
- Evitar infliximab en insuficiencia cardíaca existente 3
Enfoque Multidisciplinario
La EII complicada requiere 1:
- Manejo conjunto gastroenterólogo-cirujano colorrectal
- Evaluación nutricional y soporte
- Manejo de manifestaciones extraintestinales (artritis, lesiones cutáneas, uveítis)
- Vigilancia de cáncer colorrectal (colonoscopia cada 3 años en segunda década, cada 2 años en tercera década, anual en cuarta década de enfermedad) 3
Terapias Emergentes
Las guías más recientes mencionan 1: