Dokumen Petunjuk Klinis Clinical Pathway AIHA (Anemia Hemolitik Autoimun)
1. KRITERIA DIAGNOSIS
Pemeriksaan Wajib:
Direct Antiglobulin Test (DAT)/Coombs Test - pemeriksaan kunci untuk diagnosis 1
Monospecific DAT - wajib dilakukan untuk membedakan subtipe 1
Pemeriksaan darah tepi: cari spherocytes (20,7%), aglutinasi sel darah merah (10,3%) 3
Hitung retikulosit - evaluasi kompensasi sumsum tulang
Identifikasi penyebab sekunder: 50% kasus adalah sekunder 4
- Skrining infeksi, keganasan limfoproliferatif, penyakit autoimun sistemik
- Riwayat obat (termasuk immune checkpoint inhibitors)
- Defisiensi imun kongenital, transplantasi sel punca
2. STRATIFIKASI KEPARAHAN
Kriteria AIHA Berat:
- Hemoglobin nadir <5,6 g/dL 5
- Hemolisis tidak terkompensasi dengan gejala klinis signifikan
- Kebutuhan transfusi berulang
- Faktor risiko buruk 6:
- Warm AIHA dengan DAT positif komplemen
- Mixed AIHA
- AIHA atipikal
3. TERAPI LINI PERTAMA
A. Warm AIHA (60-70% kasus)
Kortikosteroid adalah terapi standar lini pertama 1
Pilihan regimen:
Prednison: 0,5-2 mg/kg/hari sampai platelet >30-50 × 10⁹/L, kemudian taper cepat dalam 4 minggu 1
- Respons: 70-80% pasien
- Waktu respons: beberapa hari hingga minggu
Deksametason (untuk respons sustained lebih baik): 40 mg/hari selama 4 hari setiap 2-4 minggu untuk 1-4 siklus 1
- Respons sustained: 50-80%
- Pertimbangkan untuk kasus baru yang memerlukan remisi jangka panjang
Metilprednisolon dosis tinggi: 30 mg/kg/hari selama 7 hari untuk kasus berat 1
- Respons: hingga 95%
- Waktu respons: 4,7 hari
B. Terapi Tambahan Lini Pertama
Untuk kasus berat, tambahkan rituximab sejak awal 1
- Indikasi: tidak ada respons cepat terhadap steroid, kasus berat
- Dosis standar: 375 mg/m² mingguan × 4 dosis
IVIG: 1 g/kg dosis tunggal, dapat diulang jika perlu 1
- Indikasi: diperlukan peningkatan hemoglobin cepat
- Respons: hingga 80% dalam 24-48 jam
C. Terapi Suportif Wajib
- Transfusi: bila anemia signifikan secara klinis (tidak tunggu angka Hb tertentu)
- Profilaksis antikoagulan: untuk hemolisis berat 4
- Eritropoietin rekombinan: bila ada retikulositopenia/kompensasi sumsum tulang inadekuat 4
- Plasma exchange: pertimbangkan untuk kasus mengancam nyawa 4
4. TERAPI LINI KEDUA
Rituximab adalah pilihan utama lini kedua untuk kasus relaps/refrakter 4, 1
- Lebih disukai dibanding splenektomi tradisional
- Dapat dikombinasi dengan bendamustine untuk kasus berat
Algoritma Lini Kedua:
- Rituximab - pilihan pertama
- Splenektomi - cadangan untuk pasien muda/fit yang gagal rituximab 4
- Laparoskopi dan terbuka memiliki efikasi serupa
- Kontraindikasi: Cold Agglutinin Disease 7
- Imunosupresan klasik - pindah ke lini lebih lanjut 4
5. TERAPI LINI KETIGA DAN REFRAKTER
Terapi Novel yang Tersedia/dalam Uji Klinis 4, 7:
Target sel B:
- Parsaclisib, ibrutinib, rilzabrutinib, zanubrutinib
Target sel plasma:
- Bortezomib, daratumumab
Agen bispesifik:
- Ianalumab, obexelimab, povetacicept
Spleen tyrosine kinase inhibitor:
- Fostamatinib, sovleplenib
Neonatal Fc receptor blocker:
- Nipocalimab
Inhibitor komplemen (terutama untuk CAD):
- Sutimlimab, riliprubart, pegcetacoplan, iptacopan
6. MONITORING DAN FOLLOW-UP
Parameter yang Dipantau:
- Hemoglobin, retikulosit, LDH, bilirubin indirek
- Haptoglobin
- DAT serial untuk evaluasi respons
- Efek samping steroid (diabetes, hipertensi, osteoporosis, infeksi oportunistik)
Definisi Respons:
- Remisi: Hb normal, DAT dapat tetap positif
- Hemolisis kronik: 37% pasien mixed AIHA 5
- Mortalitas: 11% pada mixed AIHA 5
7. PERTIMBANGAN KHUSUS
Mixed AIHA (5-10% kasus):
- Prognosis lebih buruk: hanya 43% mencapai remisi 5
- Memerlukan pendekatan kombinasi warm dan cold AIHA
- Median Hb nadir 5,6 g/dL 5
- Sering memerlukan multiple lines terapi
AIHA Terkait Obat (contoh: pembrolizumab):
- Median onset: 30 hari (10-780 hari) setelah dosis pertama 3
- Tatalaksana: hentikan obat + kortikosteroid (100%) + transfusi (69%) 3
- Respons pengobatan: 96,5% 3
Cold Agglutinin Disease:
- Lini pertama: rituximab dengan/tanpa bendamustine 1
- Jaga pasien tetap hangat - terapi fundamental
- Steroid kurang efektif dibanding warm AIHA
- Pertimbangkan inhibitor komplemen untuk kasus berat
8. PERINGATAN KLINIS PENTING
⚠️ Jangan tunggu konfirmasi DAT untuk memulai terapi pada kasus mengancam nyawa - 17,2% kasus dapat DAT negatif 3
⚠️ Hindari anti-D IV pada pasien dengan AIHA - dapat memperburuk hemolisis 8
⚠️ Jangan lakukan splenektomi pada Cold Agglutinin Disease - kontraindikasi absolut 7
⚠️ Taper steroid cepat pada non-responder - hindari toksisitas berkepanjangan tanpa manfaat 1
⚠️ Pertimbangkan rituximab lebih awal pada kasus berat - jangan tunggu kegagalan steroid lengkap 1