Should a 60-year-old man with intermittent vertigo, instability, nausea, diaphoresis, and palpitations and a normal neurological and cardiac exam undergo a brainstem MRI or a brain MRI?

Risonanza dell'encefalo (incluso il tronco encefalico)

In un uomo di 60 anni con vertigine intermittente, instabilità, nausea, diaforesi e palpitazioni ma con esame neurologico e cardiaco normale, si raccomanda una risonanza magnetica dell'encefalo completa (non solo del tronco) se l'imaging è necessario, preceduta idealmente da un esame HINTS se disponibile un operatore esperto.

Approccio Algoritmico alla Decisione

Primo Passo: Classificazione Clinica

Questo paziente presenta una sindrome vestibolare acuta (AVS) con:

• Vertigine persistente
• Nausea
• Instabilità
• Esame neurologico normale (AVS isolata)

Secondo Passo: Stratificazione del Rischio

Fattori di rischio presenti:

• Età 60 anni (rischio vascolare aumentato)
• Sesso maschile
• Sintomi cardiovascolari associati (palpitazioni, diaforesi)

Dato critico: Nei pazienti con AVS, la prevalenza di malattia cerebrovascolare è del 25%, che può arrivare fino al 75% nelle coorti ad alto rischio vascolare 1. Inoltre, il 75-80% dei pazienti con AVS da infarto non presenta deficit neurologici focali 1.

Terzo Passo: Esame HINTS (se disponibile)

Se disponibile un operatore esperto:

• L'esame HINTS eseguito da specialisti addestrati ha sensibilità del 100% vs 46% della RM precoce per rilevare infarti 1
• Se HINTS negativo per causa centrale → l'imaging può non essere necessario
• Se HINTS positivo o non disponibile operatore esperto → procedere con imaging

Caveat importante: L'esame HINTS eseguito da non-esperti ha risultati misti e non affidabili 1.

Quarto Passo: Scelta dell'Imaging

Perché RM encefalo completa e non solo tronco:

1. Distribuzione anatomica degli infarti: Negli studi su pazienti con vertigine acuta, gli infarti si distribuiscono:

   • 45% infratentoriali
   • 38% sopratentoriali
   • 17% entrambe le regioni 2

2. La patologia sopratentoriale può presentarsi con vertigine: Studi recenti dimostrano che lesioni sopratentoriali possono manifestarsi con sintomi vertiginosi 2.

3. Sensibilità della RM: La RM con sequenze DWI rileva l'11% di infarti acuti in pazienti con vertigine persistente senza deficit neurologici focali 1. Tuttavia, la RM può essere falsamente negativa nel 50% dei piccoli infarti della fossa posteriore nelle prime 48 ore 1.

Protocollo RM Raccomandato

Sequenze essenziali:

• DWI (diffusion-weighted imaging) - coronale e assiale 3mm
• FLAIR assiale
• SWI (susceptibility-weighted imaging)
• Durata: circa 11 minuti 2

Questo protocollo abbreviato ha dimostrato:

• Yield diagnostico dell'8% per patologia intracranica
• Superiore alla TC/angio-TC contemporanea nell'identificare reperti acuti 2

Insidie Comuni da Evitare

1. Non affidarsi solo all'esame neurologico normale: Il 75-80% degli infarti da AVS non ha deficit neurologici 1

2. Non limitarsi al tronco encefalico: Il 38% degli infarti è sopratentoriale 2

3. Non fare TC come unico esame: La TC ha yield diagnostico solo del 2.2% nella vertigine acuta, mentre la RM cambia la diagnosi nel 16% dei casi 1

4. Considerare RM ritardata: Se la RM iniziale è negativa ma il sospetto clinico persiste, considerare RM ripetuta a 3-7 giorni 1

Quando l'Imaging Non È Necessario

L'imaging può essere evitato SOLO se 1:

• Esame HINTS eseguito da operatore esperto specializzato
• HINTS completamente coerente con vertigine periferica
• Nessun fattore di rischio vascolare elevato

Nel caso specifico di questo paziente: Data l'età (60 anni), i sintomi cardiovascolari associati, e la probabile assenza di un esame HINTS esperto, l'imaging è indicato 1.