¿Qué es la Terlipresina?
La terlipresina es un análogo sintético de la vasopresina que actúa como vasoconstrictor esplácnico, utilizado principalmente en el tratamiento del síndrome hepatorrenal con lesión renal aguda (SHR-LRA) y la hemorragia variceal aguda en pacientes con cirrosis. 1
Mecanismo de Acción
La terlipresina funciona de dos maneras complementarias 1:
- Como profármaco: Se metaboliza por peptidasas tisulares liberando lisina-vasopresina, su metabolito activo principal
- Como agente activo directo: Tiene actividad farmacológica propia sobre los receptores de vasopresina
Selectividad de receptores: Tiene el doble de selectividad por los receptores V1 de vasopresina comparado con los receptores V2 1. Los receptores V1 están ubicados en el músculo liso vascular y median la vasoconstricción 2.
Efecto hemodinámico: Aumenta el flujo sanguíneo renal en pacientes con síndrome hepatorrenal al reducir la hipertensión portal y la circulación en los vasos portales, incrementando el volumen arterial efectivo y la presión arterial media (PAM) 1.
Farmacocinética
Después de una dosis intravenosa de 1 mg 1:
- Vida media: 0.9 horas para terlipresina; 3.0 horas para lisina-vasopresina
- Volumen de distribución: 6.3 L para terlipresina; 1370 L para lisina-vasopresina
- Depuración: 27.4 L/h para terlipresina; 318 L/h para lisina-vasopresina
- Excreción: Menos del 1% se excreta sin cambios
Indicaciones Principales
1. Síndrome Hepatorrenal con Lesión Renal Aguda (SHR-LRA)
La terlipresina es el fármaco vasoactivo de elección para el tratamiento del SHR-LRA 3. La evidencia más sólida proviene de ensayos controlados con placebo, incluyendo el estudio pivotal CONFIRM 4.
Eficacia documentada 4:
- Tasa de respuesta: 36-44% de reversión del SHR
- Reduce la necesidad de terapia de reemplazo renal
- 29% de pacientes revierten el SHR y sobreviven 10 días adicionales sin necesidad de diálisis
- Cada reducción de 1 mg/dL en creatinina se asocia con 27% de reducción en el riesgo relativo de mortalidad
Dosificación aprobada por FDA 3, 4:
- Dosis inicial: 1 mg IV en bolo cada 6 horas (4 mg/día total)
- Ajuste de dosis: Aumentar a 2 mg cada 6 horas en el día 4 si la creatinina no disminuye ≥30%
- Duración: Hasta 14 días o hasta 24 horas después de que la creatinina disminuya a <1.5 mg/dL
- Infusión continua alternativa: Iniciar a 2 mg/día con menos efectos adversos y eficacia similar 3, 4
2. Hemorragia Variceal Aguda
Aunque la octreotida es el fármaco vasoactivo de elección en hemorragia variceal por su perfil de seguridad 3, la terlipresina tiene eficacia documentada:
- Reduce la presión del gradiente venoso hepático de 22.2 a 19.1 mm Hg 3
- Infusión continua (4 mg/24h) es superior a bolos (2 mg/4h) con menor tasa de resangrado (2% vs 15%) 3
Limitación importante: Los eventos adversos aumentan 2.39 veces comparado con octreotida o somatostatina 3.
Contraindicaciones Absolutas
No administrar terlipresina en 3:
- Hipoxemia (SpO2 <90%)
- Isquemia coronaria, periférica o mesentérica activa
- Síntomas respiratorios que empeoran
- Creatinina sérica ≥5 mg/dL (respuesta improbable)
Eventos Adversos Importantes
Comunes (>10%) 3:
- Dolor abdominal
- Náusea
- Insuficiencia respiratoria
- Diarrea
- Disnea
Graves (<10%) 3:
- Cianosis
- Isquemia miocárdica
- Accidente cerebrovascular
- Isquemia intestinal
- Bradicardia
- Decoloración de la piel
Insuficiencia Respiratoria
Advertencia crítica: En el estudio CONFIRM, 30% de pacientes desarrollaron insuficiencia respiratoria (vs 5% con placebo), con 11% de muertes relacionadas (vs 2% con placebo) 3, 4.
- Falla orgánica concomitante (ACLF grado 3)
- Presión arterial media elevada al inicio
- Uso excesivo de albúmina concomitante
Monitoreo requerido: Evaluación de signos vitales (incluyendo oximetría de pulso) cada 2-4 horas en pacientes de bajo riesgo; monitoreo continuo en ACLF grado 3 3.
Administración Práctica
Ventaja operativa importante: La terlipresina no requiere monitoreo en UCI y puede administrarse por vía intravenosa periférica 3. Esto contrasta con la norepinefrina, que requiere admisión a UCI 4.
Uso Concomitante de Albúmina
Recomendación: Considerar albúmina 20-40 g/día durante el tratamiento con terlipresina, evaluando cuidadosamente el estado de volumen 3. El beneficio de la albúmina probablemente se logra después de 1-2 días, por lo que la continuación debe basarse en el estado volumétrico del paciente 3.
Predictores de Respuesta
Factores asociados con mejor respuesta 4:
- Bilirrubina basal <10 mg/dL
- Creatinina sérica basal <5 mg/dL
- Estadio más bajo de insuficiencia hepática aguda sobre crónica
- Aumento sostenido de PAM de 5-10 mm Hg con el tratamiento
- Presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, hepatitis alcohólica o sepsis
Consideraciones Especiales
Poblaciones específicas 1:
- Embarazo: Riesgo potencial para el feto; disminuye el flujo sanguíneo uterino y placentario en estudios animales
- Lactancia: No hay datos sobre presencia en leche materna
- Geriatría: No se requiere ajuste de dosis
- Insuficiencia hepática: No se requiere ajuste de dosis