Mecanismos de Acción y Dosis de Fármacos Cardiovasculares
ADRENALINA (EPINEFRINA)
La adrenalina actúa sobre receptores α y β-adrenérgicos produciendo estimulación miocárdica directa, aumento de frecuencia cardíaca y vasoconstricción periférica 1.
Mecanismo de Acción
- Efecto inotrópico positivo: Aumenta la fuerza de contracción ventricular
- Efecto cronotrópico positivo: Incrementa la frecuencia cardíaca
- Vasoconstricción periférica: Mediada por receptores α1
- Efectos metabólicos: Aumenta glucogenólisis, hiperglucemia y ácido láctico
Dosis
- Paro cardíaco: 1 mg IV cada 3-5 minutos
- Infusión continua: 0.03-1.7 mcg/kg/min
- Inicio de acción: <5 minutos IV
- Vida media efectiva: <5 minutos
Precaución crítica: La confusión entre dosis para anafilaxia (IM, dosis baja) versus paro cardíaco (IV, dosis alta) puede causar sobredosis iatrogénica con disfunción sistólica severa potencialmente letal 2.
NORADRENALINA (NOREPINEFRINA)
La noradrenalina es un vasopresor potente con predominio de efectos α-adrenérgicos, utilizado principalmente en shock distributivo 3, 4.
Mecanismo de Acción
- Agonista α1 predominante: Vasoconstricción arterial y venosa
- Efecto β1 moderado: Inotrópico positivo
- Aumenta resistencia vascular sistémica sin taquicardia significativa
Dosis
- Infusión inicial: 0.05-0.1 mcg/kg/min
- Rango terapéutico: 0.1-3 mcg/kg/min
- Titular según presión arterial objetivo
LIDOCAÍNA
La lidocaína puede considerarse para FV/TV refractaria a desfibrilación, con dosis de 1-1.5 mg/kg IV/IO como primera dosis 5.
Mecanismo de Acción
- Bloqueador de canales de sodio (Clase I)
- Suprime automaticidad ventricular
- Estabiliza membranas celulares cardíacas
Dosis en Paro Cardíaco
- Primera dosis: 1-1.5 mg/kg IV/IO
- Segunda dosis: 0.5-0.75 mg/kg IV/IO si es necesario
- Infusión de mantenimiento: 1-4 mg/min
Nota importante: La dosificación debe ser basada en peso para seguridad del paciente, aunque los estudios utilizaron dosis estandarizadas 5.
Uso Post-ROSC
- Evidencia insuficiente para recomendar uso rutinario
- Puede considerarse en circunstancias específicas (ej: transporte de emergencia) para prevenir recurrencia de FV/TV 5
MILRINONA
La milrinona es un inhibidor de fosfodiesterasa-3 con efectos inodilatadores, útil en insuficiencia cardíaca descompensada y shock cardiogénico 3, 6, 7.
Mecanismo de Acción
- Inhibidor de fosfodiesterasa-3: Aumenta AMPc intracelular
- Efecto inotrópico positivo: Sin aumentar consumo de oxígeno miocárdico
- Vasodilatación: Reduce poscarga del ventrículo derecho e izquierdo
- Efecto lusitrópico: Mejora relajación diastólica
Dosis
- Bolo de carga: 50 mcg/kg en 10-20 minutos (opcional)
- Infusión continua: 0.375-0.75 mcg/kg/min
- Ajustar en insuficiencia renal
Ventaja sobre dobutamina: Reduce presiones y volumen del ventrículo derecho sin aumentar trabajo mecánico, especialmente útil en embolismo pulmonar agudo 7.
LEVOSIMENDAN
El levosimendan es un sensibilizador de calcio con propiedades inodilatadoras, prometedor en shock cardiogénico aunque la evidencia de mortalidad es incierta 6, 8, 7.
Mecanismo de Acción
- Sensibilizador de calcio: Aumenta contractilidad sin incrementar calcio intracelular
- Apertura de canales de K-ATP: Vasodilatación y cardioprotección
- Inhibición de fosfodiesterasa-3: Efecto adicional
- Metabolito activo (OR-1896): Vida media prolongada (70-80 horas)
Dosis
- Bolo de carga: 6-12 mcg/kg en 10 minutos (puede omitirse si hipotensión)
- Infusión continua: 0.05-0.2 mcg/kg/min por 24 horas
- Dosis experimental en paro cardíaco: 2.5 mg bolo único 8
Perfil hemodinámico superior: En modelos de embolismo pulmonar, reduce poscarga del ventrículo derecho y mejora función sin aumentar trabajo mecánico, a diferencia de dobutamina 7. Sin embargo, no hay evidencia convincente de reducción de mortalidad en shock cardiogénico o síndrome de bajo gasto cardíaco 6.
DOBUTAMINA
La dobutamina es un agonista β1-adrenérgico selectivo utilizado en insuficiencia cardíaca descompensada, pero puede aumentar trabajo mecánico del ventrículo derecho a dosis altas 3, 6, 7.
Mecanismo de Acción
- Agonista β1 predominante: Efecto inotrópico positivo
- Efecto β2 moderado: Vasodilatación periférica leve
- Aumenta gasto cardíaco con reducción variable de resistencia vascular
Dosis
- Infusión inicial: 2.5-5 mcg/kg/min
- Rango terapéutico: 2.5-20 mcg/kg/min
- Titular según respuesta hemodinámica
Limitación importante: A dosis altas, aumenta presiones del ventrículo derecho y trabajo mecánico, mostrando perfil hemodinámico adverso comparado con levosimendan o milrinona en embolismo pulmonar 7.
ADENOSINA
La adenosina es un antiarrítmico de acción ultracorta utilizado para terminación aguda de taquicardia supraventricular (conocimiento médico general).
Mecanismo de Acción
- Agonista de receptores A1: Hiperpolariza nodo AV
- Bloqueo transitorio del nodo AV: Interrumpe circuitos de reentrada
- Vida media: <10 segundos
Dosis
- Primera dosis: 6 mg IV en bolo rápido
- Segunda dosis: 12 mg IV si no hay respuesta
- Tercera dosis: 12 mg IV si persiste taquicardia
- Administrar con flush rápido de solución salina
Precauciones: Puede causar broncoespasmo (evitar en asmáticos), flush facial, dolor torácico transitorio. Contraindicada en fibrilación auricular con preexcitación (WPW).
AMIODARONA
La amiodarona puede considerarse para FV/TV refractaria a desfibrilación, con dosis inicial de 300 mg IV/IO seguida de 150 mg si es necesario 5.
Mecanismo de Acción
La amiodarona posee características electrofisiológicas de las cuatro clases de Vaughan Williams 9:
- Clase I: Bloquea canales de sodio a frecuencias rápidas
- Clase II: Acción antisimpática no competitiva
- Clase III: Prolonga potencial de acción cardíaco (efecto principal)
- Clase IV: Bloquea canales de calcio
- Efectos adicionales: Bloquea canales de potasio, efecto cronotrópico negativo, vasodilatación
Dosis en Paro Cardíaco
- Primera dosis: 300 mg IV/IO en bolo
- Segunda dosis: 150 mg IV/IO si es necesario
- Infusión de mantenimiento: Ver dosificación post-ROSC
Consideración práctica: La formulación basada en captisol solo está disponible premezclada, no en forma concentrada, haciéndola impráctico para administración rápida en paro cardíaco. Use formulación basada en polisorbato 5.
Dosis Post-ROSC y Otras Indicaciones
Arritmia potencialmente mortal (IV, hospitalizado) 10:
- Bolo: 150 mg IV en 10 minutos (puede repetirse en 10-30 min)
- Infusión: 1 mg/min por 6 horas, luego 0.5 mg/min por 18 horas
- Convertir a oral cuando sea posible
Arritmia ventricular (oral, hospitalizado) 10:
- Carga: 800-1600 mg/día divididos hasta total de 10 g
- Mantenimiento: 200-400 mg/día
Fibrilación auricular (oral) 10:
- Carga: 600-800 mg/día divididos hasta total de 10 g
- Mantenimiento: 200 mg/día
Efectos Adversos Críticos
La toxicidad pulmonar es el efecto adverso más grave, presentándose como tos subaguda y disnea progresiva con infiltrados intersticiales 10. Otros efectos incluyen:
- Hipotensión y bradicardia (IV)
- Disfunción tiroidea
- Hepatotoxicidad
- Toxicidad ocular y cutánea
Advertencia de seguridad: Infusiones IV de amiodarona a concentraciones y velocidades mucho mayores que las recomendadas han resultado en necrosis hepatocelular e insuficiencia renal aguda, llevando a la muerte 9.
CONSIDERACIONES ALGORÍTMICAS CLAVE
Para Paro Cardíaco FV/TV Refractario:
- RCP de alta calidad + desfibrilación son las únicas terapias con evidencia de mejorar supervivencia
- Considerar amiodarona O lidocaína después de desfibrilación fallida (ninguno mejora supervivencia a largo plazo, pero pueden aumentar ROSC) 5
- Beneficio potencial mayor en paro presenciado (menor tiempo hasta administración del fármaco)
Para Shock Cardiogénico/Síndrome de Bajo Gasto:
- Evaluar función ventricular y resistencias vasculares
- Si predomina disfunción sistólica con poscarga elevada: Considerar milrinona o levosimendan (perfil inodilatador)
- Si predomina hipotensión con resistencias bajas: Agregar noradrenalina
- Dobutamina: Opción razonable pero menos favorable en disfunción del ventrículo derecho a dosis altas
Trampa Común:
No existe evidencia convincente de que ningún inotrópico o vasodilatador específico reduzca mortalidad en shock cardiogénico o síndrome de bajo gasto cardíaco 6. Las decisiones deben basarse en perfiles hemodinámicos individuales y efectos adversos, no en expectativas de mejorar supervivencia.