Fibrilación Auricular Preexcitada: Antiarrítmico de Elección
Para fibrilación auricular preexcitada (síndrome de Wolff-Parkinson-White con FA), el antiarrítmico de elección es procainamida o ibutilida intravenosa en pacientes hemodinámicamente estables 1.
Manejo Según Estabilidad Hemodinámica
Paciente Inestable
- Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata es el tratamiento de elección 1
- No pierda tiempo con farmacoterapia si hay inestabilidad hemodinámica
- La FA preexcitada con vía accesoria de período refractario corto puede degenerar rápidamente en fibrilación ventricular
Paciente Estable
Opciones farmacológicas recomendadas:
Procainamida IV: Prolonga la refractariedad de la vía accesoria, disminuye la frecuencia ventricular y puede convertir a ritmo sinusal 1. Estudios demuestran terminación de FA en 65% de casos 2
Ibutilida IV: Alternativa efectiva que enlentece la conducción por la vía accesoria con beneficio adicional de posible conversión a ritmo sinusal 1
Flecainida o propafenona: Fármacos clase IC son altamente efectivos, bloqueando la conducción anterógrada en 40% de casos y prolongando marcadamente la refractariedad en los restantes 3, 4. Propafenona muestra conversión en 46% de casos 2. La guía europea 2020 recomienda estos agentes en pacientes con WPW 5
Fármacos ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS
Nunca administre los siguientes medicamentos en FA preexcitada 5, 1:
- Digoxina: Acorta el período refractario de la vía accesoria, aumentando el riesgo de fibrilación ventricular
- Amiodarona IV: Puede aumentar la frecuencia ventricular y precipitar arritmias ventriculares malignas 5, 1. Aunque estudios recientes sugieren que podría ser segura en pacientes muy seleccionados (estables, frecuencia cardíaca relativamente baja, sin síncope previo) 6, 7, las guías mantienen contraindicación clase III
- Betabloqueadores IV u orales: Pueden facilitar conducción por la vía accesoria al disminuir presión arterial y aumentar catecolaminas
- Verapamil/diltiazem: Mismo mecanismo deletéreo que betabloqueadores
- Adenosina: No está indicada en FA preexcitada
Consideraciones Críticas
Trampa común: La FA preexcitada puede confundirse con taquicardia ventricular por presentar QRS ancho e irregular. La clave diagnóstica es:
- QRS extremadamente anchos y variables (preexcitación máxima)
- Frecuencia ventricular muy rápida (>200 lpm frecuentemente)
- Irregularidad característica
Advertencia de seguridad: Administrar bloqueadores del nodo AV en FA preexcitada puede precipitar fibrilación ventricular al forzar toda la conducción por la vía accesoria 8. Múltiples reportes documentan muerte súbita iatrogénica por este error 8.
Manejo Definitivo
Después de controlar el episodio agudo, refiera inmediatamente para ablación con catéter de la vía accesoria 5, 9. Entre 79-90% de centros europeos refieren para ablación inmediata tras un episodio de FA preexcitada 9. La ablación es curativa y previene futuros episodios potencialmente letales.
Mientras espera ablación: Si requiere terapia puente, use antiarrítmicos clase IC (flecainida o propafenona) - 80% de centros europeos los prefieren 9. Nunca use los fármacos contraindicados mencionados.