Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Definición y Fisiopatología
La EPOC es una enfermedad común, prevenible y tratable caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo debido a anormalidades alveolares y/o de las vías respiratorias, causada principalmente por exposición significativa a partículas o gases nocivos 1.
Mecanismos Fisiopatológicos Clave:
- Estrés oxidativo: La exposición al humo de cigarrillo genera un desequilibrio entre pro-oxidantes y antioxidantes, activando factores de transcripción que aumentan mediadores inflamatorios y proteasas 2
- Inflamación crónica: Múltiples tipos celulares contribuyen (macrófagos, células epiteliales, neutrófilos, linfocitos T), creando un microambiente inflamatorio que perpetúa la progresión de la enfermedad 2
- Patología subyacente: La EPOC incluye enfermedad de pequeñas vías aéreas y/o enfisema (panlobular o centrilobular), lo que explica su heterogeneidad 3
- Atrapamiento aéreo: Las exacerbaciones se asocian con aumento de la inflamación de las vías respiratorias, producción de moco y atrapamiento de gases marcado 1
Factor de riesgo principal: El tabaquismo es la exposición de riesgo más importante, aunque la contaminación del aire, exposición a biomasa combustible, infecciones respiratorias infantiles severas, VIH y tuberculosis también contribuyen 1.
Síntomas Clínicos
Síntomas Cardinales:
La disnea crónica y progresiva es el síntoma más característico de la EPOC 1.
- Disnea: Causa principal de discapacidad y ansiedad; los términos para describirla varían culturalmente 1
- Tos crónica: Frecuentemente el primer síntoma, a menudo descartado por el paciente como consecuencia del tabaquismo 1
- Producción de esputo: La producción regular de esputo por 3 meses o más en 2 años consecutivos define la bronquitis crónica clásica 1
- Sibilancias y opresión torácica: Pueden variar entre días y durante un solo día 1
Características en Enfermedad Severa:
- Fatiga, pérdida de peso y anorexia son comunes en formas más graves 1
- Los síntomas son frecuentemente subreportados por los pacientes 1
Trampa común: No atribuir síntomas a EPOC cuando condiciones comórbidas comunes como insuficiencia cardíaca están asociadas con los mismos síntomas 4.
Diagnóstico
Se requiere espirometría para hacer el diagnóstico; un FEV1/FVC post-broncodilatador menor de 0.70 confirma la presencia de limitación persistente del flujo aéreo 1.
Criterios Diagnósticos:
- Considerar EPOC en cualquier paciente con disnea, tos crónica o producción de esputo, y/o historia de exposición a factores de riesgo 1
- La espirometría es obligatoria en este contexto clínico 1
- Tener precaución: la disminución del FEV1/FVC asociada con la edad puede llevar a sobrediagnóstico en personas mayores 4
Clasificación
Clasificación de Exacerbaciones:
Las exacerbaciones de EPOC se clasifican como 1:
- Leve: Tratada solo con broncodilatadores de acción corta
- Moderada: Tratada con broncodilatadores de acción corta más antibióticos y/o corticosteroides orales
- Severa: Requiere hospitalización o visita a urgencias; puede asociarse con insuficiencia respiratoria aguda
Clasificación por Severidad Espirométrica:
Aunque las guías GOLD 2017 separan la evaluación espirométrica de la evaluación de síntomas, la severidad de la limitación del flujo aéreo se determina por el FEV1 post-broncodilatador 1:
- FEV1 ≥80% predicho: Leve
- FEV1 60-80% predicho: Moderado
- FEV1 <60% predicho: Severo a muy severo
Grupos ABCD (basados en síntomas e historia de exacerbaciones):
Los grupos ABCD ahora se derivan exclusivamente de los síntomas del paciente y su historia de exacerbaciones, no de la espirometría 1.
Tratamiento
Principios Generales:
Los objetivos de la evaluación de EPOC son determinar el nivel de limitación del flujo aéreo, el impacto de la enfermedad en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros para guiar la terapia 1.
Medidas Preventivas (Todos los Pacientes):
- Cesación del tabaquismo: Obligatorio
- Vacunación: Esencial para prevención 5
Tratamiento Farmacológico:
Para FEV1 60-80% predicho con síntomas:
- Puede usarse tratamiento con broncodilatadores inhalados 4 (recomendación débil)
Para FEV1 <60% predicho con síntomas:
Se recomienda tratamiento con broncodilatadores inhalados 4.
Prescribir monoterapia usando anticolinérgicos inhalados de acción prolongada O beta-agonistas inhalados de acción prolongada 4. La elección del medicamento específico debe basarse en:
- Preferencia del paciente
- Costo
- Perfil de efectos adversos
Puede administrarse terapia inhalada combinada (anticolinérgicos de acción prolongada, beta-agonistas de acción prolongada o corticosteroides inhalados) para pacientes sintomáticos con FEV1 <60% predicho 4 (recomendación débil).
Estrategias de Escalamiento:
Las guías GOLD 2017 proponen estrategias de escalamiento para tratamientos farmacológicos para cada grupo A-D, e introducen el concepto de desescalamiento de terapia 1.
Corticosteroides Inhalados (ICS):
- Considerar agregar ICS particularmente en pacientes con exacerbaciones agudas y niveles elevados de eosinófilos periféricos 5
- Las exacerbaciones asociadas con aumento de eosinófilos en esputo o sangre pueden ser más responsivas a esteroides sistémicos 1
Tratamiento de Exacerbaciones:
Los broncodilatadores inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta, se recomiendan como broncodilatadores iniciales para tratar una exacerbación aguda 1.
Medidas adicionales:
- Iniciar terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada lo antes posible antes del alta hospitalaria 1
- Los corticosteroides sistémicos mejoran la función pulmonar (FEV1) y oxigenación, acortan el tiempo de recuperación y duración de hospitalización 1
- Los antibióticos, cuando están indicados, acortan el tiempo de recuperación y reducen el riesgo de recaída temprana, falla del tratamiento y duración de hospitalización 1
- Las metilxantinas NO se recomiendan debido a efectos secundarios 1
- La ventilación no invasiva (VNI) debe ser el primer modo de ventilación usado para tratar insuficiencia respiratoria aguda 1
Rehabilitación Pulmonar:
Prescribir rehabilitación pulmonar para pacientes sintomáticos con FEV1 <50% predicho 4 (recomendación fuerte).
La rehabilitación pulmonar incluye:
- Entrenamiento de fuerza y resistencia
- Apoyo educacional, nutricional y psicosocial
- Mejora síntomas y tolerancia al ejercicio pero está subutilizada 5
Puede considerarse para pacientes sintomáticos o con limitación al ejercicio con FEV1 >50% predicho 4 (recomendación débil).
Oxigenoterapia:
Prescribir oxigenoterapia continua en pacientes con EPOC que tienen hipoxemia severa en reposo (PaO2 ≤55 mm Hg o SpO2 ≤88%) 4.
El oxígeno suplementario en pacientes con hipoxemia en reposo (SpO2 <89%) mejora la supervivencia 5.
Consideraciones Importantes:
- Las enfermedades crónicas concomitantes ocurren frecuentemente en pacientes con EPOC y deben tratarse porque pueden afectar independientemente la mortalidad y hospitalizaciones 1
- Los pacientes susceptibles a exacerbaciones frecuentes (dos o más por año) tienen peor estado de salud y morbilidad 1
- Las terapias actuales (corticosteroides inhalados y broncodilatadores) no detienen efectivamente la progresión de la enfermedad 2
- El manejo de EPOC más allá del sistema respiratorio incluye tratamiento de reflujo gastroesofágico, reducción de riesgos cardiovasculares y manejo de disnea y ansiedad 6