Manejo Empírico de Mareos en Adultos Mayores
En adultos mayores con mareos, el manejo empírico debe comenzar con la clasificación clínica del tipo de mareo mediante historia dirigida y maniobras específicas, evitando estudios de imagen innecesarios en la mayoría de casos, y priorizando rehabilitación vestibular sobre farmacoterapia.
Clasificación Clínica Inicial
El primer paso es determinar el tipo de mareo mediante preguntas específicas:
- Vértigo episódico breve (segundos a minutos, desencadenado por movimientos de cabeza): Sospechar vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)
- Vértigo agudo persistente (horas a días, con náusea/vómito): Sospechar neuritis vestibular o causas centrales
- Mareo inespecífico crónico: Considerar causas multifactoriales (medicamentos, disfunción vestibular bilateral relacionada con edad, causas cardiovasculares)
Evaluación Física Dirigida
Para Vértigo Episódico Breve
Realizar la maniobra de Dix-Hallpike. Si produce nistagmo típico (rotatorio, con latencia, fatigable), el diagnóstico es VPPB y no se requiere imagen 1.
Pitfall crítico: Si la maniobra de Dix-Hallpike es negativa o produce nistagmo atípico (sin latencia, no fatigable, vertical puro), existe riesgo de causa central que imita VPPB (CPPV - central paroxysmal positional vertigo), y se debe considerar imagen 1.
Para Vértigo Agudo Persistente
Si el examen neurológico es completamente normal, realizar el examen HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew). Un examen HINTS que sugiere origen periférico hace que la imagen sea de bajo rendimiento (<1% de hallazgos significativos) 1.
Advertencia importante: Hasta 25-75% de infartos cerebelares/tronco pueden presentarse como vértigo aislado sin déficits neurológicos obvios, especialmente en pacientes con factores de riesgo vascular 1.
Manejo Empírico por Tipo
VPPB Confirmado (Dix-Hallpike Positivo Típico)
- Maniobra de Epley inmediatamente en consultorio
- No prescribir medicamentos supresores vestibulares (meclizina, dimenhidrinato, benzodiacepinas) - estos previenen la compensación central 2
- Si no responde a maniobras de reposicionamiento: considerar imagen cerebral (RM preferida) 1
Vértigo Agudo Persistente con Examen Normal
- Evitar imagen rutinaria si HINTS sugiere origen periférico 1
- Iniciar rehabilitación vestibular temprana - es el tratamiento de elección 2, 3
- Considerar supresores vestibulares solo por 2-3 días máximo para síntomas severos, luego suspender para permitir compensación central 2
Mareo Crónico Multifactorial
- Revisar y reducir medicamentos que causan mareo (antihipertensivos, sedantes, anticolinérgicos)
- Rehabilitación vestibular y ejercicios de balance - evidencia más sólida de beneficio 3, 4
- Evaluar factores contribuyentes: hipotensión ortostática, polifarmacia, deterioro visual/propioceptivo 5
Cuándo Ordenar Imagen Cerebral
RM cerebral con contraste (preferida sobre TC) está indicada en 1:
- Dix-Hallpike negativo o atípico con sospecha de VPPB
- Falta de respuesta a maniobras de reposicionamiento
- Cualquier déficit neurológico focal
- Factores de riesgo vascular altos con vértigo agudo persistente
- Síntomas progresivos o recurrentes sin explicación
TC sin contraste tiene rendimiento muy bajo (<1%) en mareo con examen neurológico normal 1.
Principios Clave del Manejo
La farmacoterapia debe ser mínima y temporal 2. El uso excesivo de supresores vestibulares en adultos mayores:
- Previene compensación central
- Aumenta riesgo de caídas
- Causa sedación y confusión
- Interactúa con otros medicamentos
La rehabilitación vestibular es el pilar del tratamiento 2, 3, 4. Debe iniciarse tempranamente para:
- Promover compensación central
- Mejorar balance y marcha
- Reducir riesgo de caídas
- Prevenir complicaciones psicosociales (miedo a caer, aislamiento)
Consideraciones Especiales en Adultos Mayores
La disfunción vestibular relacionada con edad es común debido a pérdida progresiva de células ciliadas vestibulares y neuronas 4. Esto hace que los adultos mayores:
- Tengan mayor riesgo de mareo crónico multifactorial
- Requieran manejo como síndrome geriátrico, no solo como síntoma
- Se beneficien de enfoque interdisciplinario temprano 5
Usar escalas como el "Dizziness Handicap Inventory" para cuantificar impacto funcional y guiar intensidad del tratamiento 5.