What is the empirical management of acute vertigo in an elderly patient (≥65 years)?

Manejo Empírico del Vértigo en el Adulto Mayor

En adultos mayores con vértigo agudo, realice inmediatamente la maniobra de Dix-Hallpike para diagnosticar VPPB (la causa más común), y si es positiva, trate con maniobra de reposicionamiento canalicular; evite supresores vestibulares como antihistamínicos o benzodiazepinas. 1

Enfoque Diagnóstico Inicial

El vértigo en adultos mayores ≥65 años requiere un enfoque sistemático basado en el patrón temporal:

Vértigo Posicional Episódico (VPPB)

• Realice la maniobra de Dix-Hallpike como primera acción diagnóstica 1
• Busque nistagmo torsional con componente vertical superior cuando la cabeza se gira 45° hacia un lado y se extiende 20° con el oído afectado hacia abajo
• El VPPB representa 17-42% de todos los casos de vértigo y es especialmente prevalente en adultos mayores 1, 2
• No solicite neuroimagen ni pruebas vestibulares si el Dix-Hallpike es positivo sin síntomas neurológicos adicionales 1, 3

Vértigo Agudo Persistente (Síndrome Vestibular Agudo)

Si el paciente presenta vértigo continuo con náusea, inestabilidad de la marcha y nistagmo:

• Examine signos neurológicos focales cuidadosamente - su ausencia NO excluye ACV posterior (25-75% de infartos posteriores presentan solo vértigo) 3
• En adultos mayores con factores de riesgo vascular, considere fuertemente ACV cerebeloso o de tronco cerebral 3, 4
• La prevalencia de enfermedad cerebrovascular en vértigo agudo persistente alcanza 25% (vs 4% en mareo general) 3

Tratamiento Empírico Inmediato

Para VPPB Confirmado (Dix-Hallpike Positivo)

Realice o refiera para maniobra de reposicionamiento canalicular (Epley) inmediatamente 1

• Esta es una recomendación fuerte de la guía AAO-HNS 2017
• NO prescriba restricciones posturales post-procedimiento - evidencia muestra que son innecesarias 1
• NO use supresores vestibulares (antihistamínicos, benzodiazepinas, meclizina) - estos previenen la compensación central y son inapropiados 1, 5

Rehabilitación Vestibular

• Combine la maniobra de reposicionamiento con rehabilitación vestibular - más efectivo que la maniobra sola en adultos mayores 6, 7
• La rehabilitación vestibular tiene evidencia moderada de superioridad sobre cuidado usual para mejorar balance, movilidad y síntomas 7
• Considere Tai Chi como intervención efectiva para adultos mayores con riesgo de caídas 6

Consideraciones Críticas en Adultos Mayores

Riesgo de Caídas (Prioridad Máxima)

Evalúe y aconseje sobre riesgo de caídas en la primera visita 1:

• 53% de adultos mayores con trastornos vestibulares crónicos caen al menos una vez al año 1
• 36.7% de adultos mayores con mareo crónico tienen VPPB 1
• Evalúe seguridad del hogar, restricciones de actividad y necesidad de supervisión
• El período entre diagnóstico y tratamiento definitivo es particularmente vulnerable

Presentación Atípica

Los adultos mayores reportan menos vértigo rotatorio clásico y más:

• Mareo inespecífico
• Inestabilidad generalizada
• Esto complica el diagnóstico pero no cambia el enfoque sistemático 2

Recurrencia

• Tasa de recurrencia de VPPB: 10-18% al año, hasta 36% a largo plazo 1
• Eduque al paciente sobre reconocimiento temprano de recurrencia para retorno rápido a tratamiento
• Pacientes post-trauma tienen tasas aún más altas de recurrencia 1

Signos de Alarma que Requieren Evaluación Urgente

Refiera inmediatamente o solicite neuroimagen si hay 1, 3:

• Hipoacusia súbita unilateral
• Alteración de la marcha persistente
• Vértigo no posicional
• Náusea/vómito persistente después de resolución del vértigo
• Cualquier déficit neurológico focal
• Cefalea intensa nueva

Errores Comunes a Evitar

1. No prescribir meclizina, antihistamínicos o benzodiazepinas rutinariamente - interfieren con compensación vestibular central 1, 5
2. No solicitar TC o RM para VPPB típico con Dix-Hallpike positivo y examen neurológico normal 1, 3
3. No asumir que ausencia de síntomas neurológicos excluye ACV en vértigo agudo persistente en adultos mayores 3
4. No omitir evaluación de signos vitales ortostáticos - siempre obténgalos 6
5. No olvidar revisar medicamentos - polifarmacia contribuye significativamente al mareo en adultos mayores 6

Seguimiento

• Pacientes tratados con observación inicial: seguimiento para considerar maniobra de reposicionamiento si no hay resolución espontánea 1
• Monitoree síntomas atípicos que persisten después de resolución del VPPB - pueden indicar trastorno vestibular o del SNC subyacente 1
• La rehabilitación vestibular continua es raramente contraindicada y fuertemente recomendada 5